Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Hidtil ukendte bivirkninger ved immunterapi: Bugspytkirtlen lukker ned

Kevan Herold

Den amerikanske professor, Kevan Herold, leder af Yale Diabetes Center, har oplevet, at bugspytkirtlen på én gang lukker totalt ned hos patienter, der har fået immunterapi.

Han har indtil videre set 17 tilfælde i sin praksis.

Kevan Herold, professor i immunbiologi og endokrinologi, vicedirektør på Yale Center for Klinisk Research og leder af Yale Diabetes Center har set et stigende antal alvorlige bivirkninger hos patienter, der er behandlet med immunterapi, hvor kroppens immunsystem pludselig løber løbsk, og lukker bugspytkirtlen ned.

”Patienternes insulinproduktion stopper fuldstændigt,” fortæller Kevan Herold i telefonen fra sit kontor på Yale, ”at se et enkelt tilfælde er ganske usædvanligt, men at se en hel stribe er uhørt. Normalt debuterer type 1 diabetes i alderen mellem seks og 12 år, hvor immunsystemet efterhånden ødelægger de insulinproducerende celler i bugspytkirtlen. Men dette er noget helt andet. Disse patienter mister på én gang totalt evnen til at producere insulin.”

Det har fået ham til at konkludere, at han her ser en helt ny form for akut diabetes type 1.

Insulin resten af livet

Den første rapport om et sådant tilfælde kom i 2012, og Kevan Harold siger, at han har set godt og vel 17 tilfælde blandt sine egne patienter, og at han stadig får henvendelser om nye hændelser fra kolleger og institutioner rundt omkring i USA.

”Vore patienthistorier viser, at det drejer sig om folk på over 50 år, der er behandlet for alle typer af tumorer. Nogle er meget ældre, vi har set én på 83. Problemet med bugspytkirtlen opstår to til fem måneder efter behandlingen,” fortæller Kevan Herold.

”Vi har også set ældre mennesker, der har fået diabetisk ketoacidosis, som vi ellers udelukkende har set i almindelig pædiatrisk diabetes, men ikke hos voksne. Og progressionen er hurtigere end hos børnene.”

Hvad sker der?

”I virkeligheden er det normalt, set fra et immunologisk perspektiv. Normalt tolererer vi vores eget væv, og vi har ingen immunrespons mod det. Men denne tolerance-mekanisme virker ikke altid, for du kan ikke selv dræbe cancer. Det gode er, at immunterapi aktiverer immunsystemet, så det kan slå cancercellerne ihjel, men når man generelt aktiverer immuncellerne, kan nogle af cellerne gå til angreb på dit eget væv.”

Disse patienter må tage insulin resten af livet: ”Men den eneste grund til, at de patienter er i live er, at de bliver behandlet på den bedst mulige måde, og så er diabetes en rimelig pris at betale,” siger han.

Herhjemme oplyser overlæge Lars Bastholt, Onkologisk afdeling, Odense Universitetshospital, at han har haft to patienter, der har fået en diabetes mellitus under behandling med anti-PD1.

Men der kan være flere.

Risikoen stiger med to lægemidler

Er der tilstrækkelig viden blandt læger på akutafdelinger, hvis der kommer en patient med svære bivirkninger af immunterapien?

”Jeg vil nødigt kritisere mine kolleger, men der har været tilfælde, hvor folk har været hos en endokrinolog, der ikke har indset, at tilstanden er relateret til immunterapien,” lyder det diplomatiske svar.

Er der en tendens til flere bivirkninger, hvis man kombinerer to lægemidler i immunterapien?

”Generelt føler jeg, at risikoen er større med to lægemidler. For tiden ser vi på, om det er tilfældet. Grunden til de patienter udvikler bivirkninger kan være, at det ene lægemiddel fører til bivirkninger, men ikke det andet.”

Helt nyt forskningsfelt

Immunterapi har påkaldt sig enorm interesse og mange forskningsmidler. Men mener du, at der er nok studier, der ser på bivirkningerne? 

”Nej, og det er meget vigtigt. Dels fordi man måske kunne slippe for bivirkningerne og bevare virkningen. Men der er også en anden grund til, at jeg mener, at forskning i dette er meget vigtigt, for det er nemlig et glimrende system, når man vil studere autoimmune sygdomme,” siger Kevan Herold, ”når vi studerer diabetes type 1, følger vi nødvendigvis udviklingen af sygdommen i patienterne i meget lang tid, hvorimod disse patienter udvikler sygdommen på to måneder. Det kunne være en god metode til at studere udviklingen af diabetes, der kunne give os ny viden.”

Kunne det ikke også være et mål at se på, om nogle patienter, er i større risiko for at udvikle bivirkninger, måske på grund af genetiske faktorer eller miljøfaktorer? 

”Bestemt, men vi ved det ikke endnu. Vi er i de tidlige stadier i forståelsen af disse problemer, og jeg tror, at vi nu har muligheder til at forbedre brugen af disse transformerende lægemidler, finde ud af hvem vi skal bruge dem på og også lære om andre mekanismer i de almindelige autoimmune sygdomme,” siger Kevan Herold og fortsætter:

”Jeg har en kollega, der er neuroimmunolog, og vi har set, at visse neurologiske sygdomme udløses af immunterapi. Det tyder på, at det sker på samme måde, som vi ser det med diabetes, så her åbner sig et helt nyt forskningsfelt.”

Men som andre læger, også danske, der behandler patienterne med immunterapi, siger Kevan Herold:

”Det er virkelig vigtigt at understrege, at disse lægemidler helt har ændret den måde, vi behandler cancer på. Før de kom, ville disse patienter ikke overleve. Det er en bemærkelsesværdig effekt.”

Herhjemme oplyser overlæge Lars Bastholt, Onkologisk afdeling, Odense Universitetshospital, at han har haft to patienter, der har fået en diabetes mellitus under behandling med anti-PD1.

Men der kan være flere.

Harriet Kluger

Udvikler ketoacidose

Også Harriet Kluger, professor i medicinsk onkologi Yale Cancer Center, vicedirektør for hæmatologi/onkologi-programmet og vicedirektør for cancercentrets program for uddannelse og træning, ser et stigende antal bivirkninger hos patienter, der er behandlet med immunterapi:

”Jo mere vi bruger disse lægemidler, desto mere vil vi opleve bivirkninger, men vi skal huske på, at de meget alvorlige er sjældne,” siger hun, ”de opstår gerne tidligt i løbet af behandlingen, og hvis du behandler 2-300 patienter, vil der selvfølgelig være nogle. Men langt fra alle patienter får bivirkninger, nogle har ingen overhovedet.”

På hendes klinik behandler man nyrekræft og hudkræft, og Harriet Kluger siger, at bivirkninger kan opstå, både når man bruger ét lægemiddel eller to lægemidler i kombination.

En af de livstruende bivirkninger er ketoacidose, der opstår, når kroppen ikke kan udnytte glukose som energikilde, fordi der ikke er insulin. Kroppen bruger fedt i stedet, men når fedtet brydes ned, udskilles syrer, ketoner, der bygges op i kroppen og kan gøre voldsom skade på organerne.’

Tilstanden behandles med tilførsel af væske, elektrolytter og insulin, som disse patienter, der som udgangspunkt ikke var diabetikere, skal tage resten af livet.

Rammer også hjertet

Ser du nye bivirkninger?

”Ja de kommer hele tiden, som immunrelateret cardiac toxicology, hvor hjertet har taget skade af de giftige stoffer, er relativt ny, og der er opstået neurologiske bivirkninger, vi ikke har set før.”

Cardiac toxicology kan manifestere sig som hjertesvigt, kardiomyopati, myocarditis og bracykardi. Disse patienter behandles med steroider.

”Men alle patienter, vi har behandlet med immunterapi, der har fået alvorlige bivirkninger, klarer sig godt, og med undtagelse af en patient, var der en god anti-tumoreffekt.”

,På spørgsmålet om, der er en særlig aldersgruppe, der udvikler bivirkninger, svarer Harriet Kluger, at der er foretaget flere studier, men at det på ingen måde er klart.

På Yale New Haven hospital bliver alle patienter, der skal have immunterapi, behandlet ambulant: ”Det fungerer fint. Vor klinik er godt bemandet både med hensyn til læger, sygeplejersker og assisterende sygeplejersker. Bliver folk syge, kommer de igen, måske endda hver dag i flere uger, ” siger Harriet Kluger.

”Læger i almindelighed ved ikke noget om bivirkninger ved immunterapi, men hospitalet ligger i et ret tæt befolket område, så folk har ikke langt til os, og vi opfordrer patienterne til at komme, hvis de oplever bivirkninger,” siger Harriet Kluger, ”vi er til at få fat i 24/7, og der er altid en erfaren læge til stede.

At diagnosticere og behandle disse bivirkninger kræver masser af erfaring, og nogle gange har vi nogle meget vanskelige tilfælde. Men vi lærer alle samme hele tiden. Sagen er, at dette også inddrager andre discipliner: Gastroenterologi, endokrinologi, oftalmologi, cardiologi, pneumology, neurologi, dermatologi, og hepatologi, og det gør det vanskeligere.”

Opråb fra overlæge: Hjertesvigt skal sidestilles med kræft

Hjertesvigt er en sygdom, der skal tages lige så alvorligt som kræft og KOL. Sådan bør rygmarvsindstillingen være hos alle danskere og ikke mindst deres læger. For som det er i dag, har patienter med hjertesvigt generelt en dårligere prognose end de burde og kunne have.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter