Afgørelse i Silkeborg-sagen: Sundhedsstyrelsen afviser endeligt lavdosis CT ved vage symptomer

Der er ikke dokumentation for at bruge lavdosis CT til personer med vage symptomer, der i sjældne tilfælde skyldes lungekræft. Det konkluderer Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe, som fik til opgave at lave en medicinsk teknologivurdering (MTV) på området.

Om man måtte bruge lavdosis CT til denne gruppe blev en del af en årelang debat og årsagen til, at den tidligere ledende overlæge, Ulrich Fredberg, blev fyret fra Regionshospitalet Silkeborg. 

Hospitalet tilbød fra 2015 til 2020, at praktiserende læger i Region Midtjylland kunne henvise deres patienter med vage symptomer til lavdosis CT fremfor røntgenundersøgelse, når de ønskede at sikre, at de vage symptomer ikke skyldes alvorlig sygdom som kræft. 

Ulrich Fredberg, der er medlem af regionsrådet i Region Midtjylland for Venstre, og den daværende ledende radiolog, Agnete Hedemann Nielsen, mente, at det var god ræson at udskifte røntgenundersøgelsen med lavdosis CT. Det var mere skånsomt for patienten og mindre ressourcekrævende for den radiologiske afdeling end CT-scanning. Samtidig er lavdosis CT meget mere præcis end en røntgenundersøgelse, vurderede de. Det fik støtte fra især forskere på Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet. 

Sundhedsstyrelsen og Dansk Lunge Cancer Gruppe mente dog ikke, at der var god evidens for den praksis. Og i foråret 2020 blev Ulrich Fredberg fyret bl.a. med begrundelsen, at denne praksis havde skabt en brist i patientsikkerheden. 

For at få endelig afklaring på den videnskabelige debat rettede regionsrådet i Region Midtjylland henvendelse i 2021 til Sundhedsstyrelsen i håb om at få styrelsen til at lave en medicinsk teknologivurdering, der skulle evaluere fordele og ulemper ved lavdosis CT-scanning til denne patientgruppe. Sundhedsstyrelsen sagde ja til opgaven og nedsatte en arbejdsgruppe med medlemmer fra bl.a. Dansk Lunge Cancer Gruppe og Dansk Thorax Radiologisk Selskab.

Efter tre møder har arbejdsgruppen dog opgivet at færdiggøre opgaven, kan man forstå på Sundhedsstyrelsen, der i et brev til Region Midtjylland uddyber: 

• Arbejdsgruppen har haft vanskeligheder ved at afgrænse de uspecifikke symptomer fra øvrige symptomer.
• Gruppen vurderer, at der ikke er grundlag at indføre et nyt udredningsspor.
• En litteratursøgning har stort set kun fundet studier vedrørende lavdosis-CT-scanninger omhandlende screening for lungekræft.

Den konklusion falder dog ikke god jord hos Frede Olesen, forhenværende leder af Forskningsenheden for Almen Praksis på Aarhus Universitet og tidligere formand for Kræftens Bekæmpelse. Han ønskede, at der blev lavet en MTV på området, som belyste bl.a. de sundhedsøkonomiske perspektiver:

”Jeg synes, at Sundhedsstyrelsen har lavet et eklatant svigt med denne udmelding. De tager ikke fat i det, der var opdraget, og vi er ikke kommet en pind videre. Det er et svigt af patienterne og et dybt moralsk problem,” siger Frede Olesen.

Han fortsætter: 

”Realiteten er, at røntgen af thorax stadig bliver brugt i stort omfang som første modalitet til denne patientgruppe, og der er slet ikke tvivl om, at man derfor overser tilfælde af lungekræft. Mit spørgsmål er nu, hvad skal vi gøre for at sikre, at almen praksis ikke bruger røntgen af thorax ved vage symptomer. Det må vi nu arbejde målrettet på i almen praksis.”

Hvad er mulighederne nu?

Regionen skriver, at Sundhedsstyrelsen anerkender, at almen praksis kan have udfordringer i forhold til at henvise patienter til videre udredning ved uspecifikke symptomer. Men hvad skal så ske?

Ifølge Region Midtjylland opfordrer Sundhedsstyrelsen til, at: 

”…almen praksis ved tvivlstilfælde, hvor patienten ikke passer ind i et klassisk pakkeforløb, drøfter sagen med den lokale billeddiagnostiske afdeling, med henblik på at planlægge den mest relevante udredning til den pågældende patient.”

Samtidig refererer styrelsen til ’fællesindgangen’, som Danske Regioner offentliggjorde i starten af juli. Danske Regioner har lagt en side op for hver region på Sundhed.dk, hvor regionerne beskriver, hvilke udredningsmuligheder som praktiserende læger kan vælge at henvise deres patienter med vage symptomer til. 

Kort skitseret er dilemmaet dog, at enten vælger man fulddosis CT-scanning af thorax, eller også vælger man røntgen af thorax til patienter med vage symptomer, der kan være lungekræft. 

Førstnævnte er belastende og ressourcekrævende for både patient og den radiologiske afdeling, mens røntgenundersøgelsen er mere skånsom, men ofte giver et falsk negativt svar – omtrent 35 procent af gangene. Samtidig er det svært at differentiere patienter med vage symptomer. Den udfordring havde Sundhedsstyrelsens arbejdsgruppe også. 

Fredberg: Komplet urealistisk

Det dilemma må praktiserende læger og radiologer nu løse i fællesskab, men det tror Ulrich Fredberg aldrig kommer til at ske. Han er i dag bl.a. overlæge på Bispebjerg Hospital i København og adjungeret professor på Syddansk Universitet. 

”Det er komplet urealistisk. Det kommer aldrig nogensinde til at ske, at praktiserende læger ringer ind til radiologiske afdelinger flere gange om dagen for at få fat på en radiolog og gennemgå patienter og diskutere undersøgelsesmetode. Det kommer aldrig til at fungere i praksis,” siger Ulrich Fredberg.

Og så er der problemet med røntgenundersøgelsen, som lige nu er den metode, der, ifølge Frede Olesen, oftest anvendes til gruppen. 

”Sundhedsstyrelsen medgiver, at røntgenundersøgelse ikke er en god undersøgelse, og at man bør bruge fulddosis CT-scanning i stedet. Der er ingen tvivl om, at det er bedre. Problemet er bare, at man skal lave 1.000 højdosis CT-scanninger for at finde én ekstra lungecancer, som ikke kan ses på lavdosis CT, men vi ved også, at 1000 højdosis CT-scanninger inducerer ét cancertilfælde. Derudover tager det to til tre gange så lang tid at lave en højdosis CT end en lavdosis CT, som reelt ikke tager længere tid end røntgen. Det er så urealistisk, at man må tage sig til hovedet,” siger han og slutter:

”Det koster mange menneskeliv, at man har truffet den beslutning at stoppe med lavdosis CT.”  

Ulrich Fredberg og den nu pensionerede Agnete Hedemann Nielsen, der sammen har vundet en europæisk pris for deres radiologiske arbejde, har for nylig fået publiceret et review i tidsskriftet Cancer Treatment and Research Communications, hvor de gennemgår litteraturen og ræsonnementet bag at bruge lavdosis CT til denne gruppe.