Store danske forventninger til CREDENCE-studiet

Om en lille uge løftes sløret for de omdiskuterede og længe ventede data fra CREDENCE-studiet - det første dedikerede nyrebeskyttelsesstudie med fokus på patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom.

Alt peger på, at data kommer til at betyde et gennembrud i behandlingen, lyder det fra en forventningsfuld ekspert.

På søndag står det klart, om SGLT-2-hæmmeren Invokana (canagliflozin) har nyrebeskyttende effekt hos patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom. Det gør det, fordi data fra det store fase III-studie CREDENCE, der har undersøgt Invokanas nyrebeskyttende effekt, endelig bliver præsenteret på det internationale selskab for nyresygdommes (ISN) verdenskongres i Melbourne d. 14. april.

CREDENCE er det første dedikerede nyrebeskyttelsesstudie, og alt tyder på, at resultaterne har været værd at vente på. For tilbage i august sidst år blev CREDENCE stoppet af en uafhængig dataovervågningskomité, da studiet havde nået de præspecificerede kriterier for dets primære endepunkt næsten et år før planlagt. Og i marts i år annoncerede Janssen, der er medicinalfirmaet bag Invokana (i Danmark er det dog Mundipharma der har markedsføringstilladelsen), i en pressemeddelelse, at firmaet havde anmodet FDA om udvidelse af Invokanas indikation, så SGLT-2-hæmmerende fremover kan udskrives alene med nyrebeskyttelse for øje.

De mange positive indikationer betyder, at de faglige miljøer verden over aktuelt afventer præsentationen af data fra CREDENCE med stor spænding. Søren Tang Knudsen, der er overlæge ved Steno Diabetes Center Aarhus, er én af de forventningsfulde.

»Flere tidligere studier har som et sekundært fund vist, at SGLT-2-hæmmere har nyrebeskyttende effekt, men CREDENCE-studiet er det første, der har nyrebeskyttelse som primært endepunkt. Det er for tidligt at sige, men de foreløbige udmeldinger indikerer, at vi med studiet får mulighed for at udskrive Invokana – og formentlig også på længere sigt andre SGLT-2-hæmmere – alene fordi præparatet har nyrebeskyttende effekt – og det er helt nyt,« siger han

CREDENCE er et randomiseret, dobbeltblindet, placebokontrolleret fase III-studie, der har undersøgt effekt og sikkerhed af Invokana versus placebo i tillæg til standardbehandling blandt 4.401 patienter med T2D og kronisk nyresygdom i stadium to eller tre. Patienterne var i behandling med ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptorblokkere (ARB). Studiets sammensatte primære endepunkt var risiko for terminal nyreinsufficiens, fordobling af serum-kreatinin, samt nyre- eller hjerterelaterede dødsfald.

Håb om færre nyresvigtspatienter

Nyresygdom er en alvorlig komplikation til type 2-diabetes. Cirka hver tredje patient med type 2-diabetes har nyrekomplikationer. Hvor patienter med kronisk nyresygdom tidligere døde fem-seks år efter, at de havde fået diagnosen, har blodsukkerregulerende midler, blodtryks- og lipidregulerende midler, samt livsstilsinterventioner de senere år været med til at reducere risikoen for nyresvigt og dermed behovet for dialyse eller nyretransplantation. De forbedrede behandlingsmuligheder til trods er der stadig en del type 2-diabetespatienter, som ender med nyresvigt, hvorfor det at kunne reducere eller forhindre nyresygdom med Invokana vil være et stort gennembrud.

”For patienter med nedsat nyrefunktion vil det derfor være en stor fordel at få adgang til behandling med en SGLT-2 hæmmer, hvis hovedformål er at yde nyrebeskyttelse – modsat i dag, hvor præparaternes effekt på blodsukkeret er det primære,” siger Søren Tang Knudsen.

”Jeg forestiller mig ydermere, at behandling med SGLT-2 hæmmere kunne blive relevant som forebyggende behandling til de forholdsvis mange patienter, vi har, med forstadier til nyresygdom.”

I dag er SGLT-2-hæmmere ikke registreret til opstart hos type 2-diabetespatienter med eGFR <60 ml/min/1.73m2, og skal, ifølge anbefalingerne, stoppes ved eGFR <45. Anbefalingerne er formuleret ud fra en viden om, at SGLT-2-hæmmernes blodsukkersænkende effekt aftager ved faldende nyrefunktion. Hvis Janssen får grønt lys fra FDA til en indikationsudvidelse for Invokana, vil præparatet kunne udskrives alene med den begrundelse, at det har en nyrebeskyttende effekt.

Ændringer i guidelines

I de aktuelle guidelines er SGLT-2-hæmmere sideordnet med en række andre blodsukkerregulerende midler som andetvalg efter metformin. Dog med den tilføjelse, at den behandlende læge bør overveje en SGLT-2-hæmmer (eller GLP-1 receptor agonisten liraglutid) ved kendt hjertesygdom. Søren Tang Knudsen vurderer, at data fra bl.a. CREDENCE kan komme til at betyde, at guidelines skal revurderes.

”Behandlingsalgoritmen kan tænkes at ændre sig fremover – især hvis vi i de følgende år får dokumenteret den nyre- og hjertebeskyttende effekt i andre dedikerede nyrestudier af SGLT-2-hæmmere,” siger han.

Der pågår aktuelt undersøgelser af den nyrebeskyttende effekt af SGLT-2-hæmmerne Forxiga (dapagliflozin) og Jardiance (empagliflozin), men Invokana er fortsat den eneste SGLT-2-hæmmer, hvor der er gennemført et studie. Det giver, ifølge Søren Tang Knudsen, Invokana et forspring og en mulighed for at erobre en stor del af markedet de kommende år. Han tilføjer:

”Vi kommer til at holde nøje øje med Invokanas bivirkningsprofil, når data fra CREDENCE præsentes. Mange af de inkluderede patienter er svært nyresyge, og udgør altså en meget sårbar patientgruppe.”

I efteråret sidste år udkom ADA og EASD med en konsensusrapport. Heri fremhæves Jardiance som førstevalg blandt gruppen af SGLT-2-hæmmere, da Jardiance har vist bedre effekt på hjertekarsygdom, mens der er set flere bivirkninger ved Invokana. I den nyeste behandlingsvejledning fra DES/DSAM tildeles Jardiance samme position med henvisning til CANVAS-studiet, som kunne dokumentere øget amputationsrisiko ved Invokana. Alt efter, hvad resultaterne fra CREDENCE viser, kan det tænkes, at der efter d. 14. april vil ske forandringer i det interne hierarki blandt SGLT-2-hæmmere.

På det danske marked er det medicinalfirmaet Mundipharma, som varetager distribution og markedsføring af Invokana.

Præsentationen af data fra CREDENCE kan live-streames gratis ved at følge dette link.