Højdosis semaglutid antyder en revolution af diabetesbehandlingen
Sten Madsbad
Højdosis GLP-1-analoger, såsom 2,4 mg semaglutid om ugen, vil i den nære fremtid gøre et stort antal personer symptomfrie for type 2-diabetes gennem et betydeligt vægttab, vurderer professor Sten Madsbad. I hvert fald så længe de nyeste data fra STEP-programmet står til troende.
De nyeste resultater fra STEP-programmets fjerde studie er blandt andet blevet fremlagt på den europæiske diabeteskongres, EASD, og via pressetekster fra Novo Nordisk, og her indikerer resultaterne, hvad der ligner en revolution af den fedme- og diabetesbehandling, vi kender i dag.
En højdosis version (2,4 mg) af GLP-1-analogen semaglutid, der er markedsført som Ozempic ved et mg til behandling af type 2-diabetes, giver et gennemsnitligt vægttab på op mod 17,4 procent hos svært overvægtige, der vejer omkring 100 kg, viser fase III-forsøget STEP-4. Det er uanset, om man har type 2-diabetes eller ej.
For svært overvægtige, der har type 2-diabetes med et højt BMI (Body Mass Index), vil mange ikke længere have diabetes efter sådan et vægttab, vurderer Sten Madsbad, professor og overlæge ved endokrinologisk afdeling på Hvidovre Hospital.
”Man vil ikke behøve andre blodsukkerregulerende behandlinger, og man vil i princippet ikke længere have type 2-diabetes. Det kommer til at have enorm betydning for, hvordan vi tilrettelægger fremtidens diabetesbehandlinger,” siger Sten Madsbad, der ikke selv har bidraget til STEP-programmet, der aktuelt omfatter fire fase III-studier, men flere er på vej.
Højdosis semaglutid kan muligvis beskytte hjertet betydeligt
Ozempic (et mg semaglutid) benyttes allerede til behandling af type 2-diabetes, og det har vist sig at reducere risikoen for hjertekarsygdom og diabetisk nyresygdom. Spørgsmålet er, om man finder en større hjertebeskyttende effekt ved højdosis semaglutid (2,4 mg), der kan matche den, man blandt andet har set med SGLT-2-hæmmere. Det undersøger Novo Nordisk i øjeblikket i et stort studie med 17.500 overvægtige deltagere. Studiet hedder SELECT.
Resultaterne herfra venter Sten Madsbad spændt på, for hvis højdosis semaglutid også viser sig at have en betydelig hjertekar-beskyttende effekt, vil det for alvor støtte op om det potentielle paradigmeskifte i diabetesbehandling og i behandlingen af fedme, som anes forude, hvor højdosis semaglutid bliver en af de væsentligste spillere.
”Højdosis semaglutid har potentialet til at ændre behandlingen af type 2-diabetes, hvor fokus bliver at behandle selve årsagen til diabeten, nemlig overvægten,” siger han. Det markerer en helt ny tilgang til diabetesbehandling, som kan betyde, at mange andre behandlingstyper bliver overflødige.
Appetitregulering er nøglen
Semaglutid og andre GLP-1-analoger er appetitregulerende og giver en langvarig mæthedsfølelse, så folk vil indtage færre kalorier. Det resulterer i de markante vægttab på mindre end et år, som er set i STEP-4.
”De fleste vil dog nok tage vægten på igen, hvis de stopper med behandlingen uden at fastholde en række livsstilsændringer. Derfor vil mange nok skulle fortsætte med at tage GLP-1-analoger, selvom man ikke længere har type 2-diabetes,” siger Sten Madsbad.
Han får støtte af professor Jens Meldgaard, der tidligere har udtalt sig til Sundhedspolitisk Tidsskrift:
"Vi ved, at vægttab på ca. 30 procent af udgangsvægten, opnået efter kirurgisk behandling af patienter med svær overvægt (BMI >35 kg/m2) og type 2-diabetes, medfører diabetes remission i gennemsnitligt ni år. Men træerne vokser ikke ind i himlen, og Novo Nordisk studiet viser også, at de patienter, der efter de første 20 uger fik placebo i stedet for semaglutid, tog en stor del af vægttabet på igen," siger Jens Meldgaard Bruun, overlæge ved Steno Diabetes Center Aarhus og professor ved Institut for Klinisk Medicin på Aarhus Universitet.
"Det er tydeligt, at der er en risiko for, at patienterne tager på igen, når man stopper behandlingen," siger han.
"Medicinsk behandling kan således ikke stå alene, men skal altid suppleres med livsstilsintervention, diætistvejledning etc., og der er stadig stort behov for at forske i effektive veje til at opnå vægtvedligeholdelse efter et vægttab."
Tåleligt for mange trods højere dosis
I Step 4-studiet modtog 803 patienter med overvægt eller svær overvægt alle i 20 uger semaglutid 2,4 mg om ugen. Herefter fik deltagerne i 48 uger enten semaglutid eller placebo. Efter de første 20 uger havde deltagerne opnået en reduktion i den gennemsnitlige kropsvægt fra 107,2 kg til 96,1 kg.
Efter de næste 48 uger med enten semaglutid eller placebo, oplevede de patienter, der modtog semaglutid en yderligere reduktion i kropsvægten på 7,9 procent, mens de forsøgspersonerne, der fik placebo, fik en vægtforøgelse på 6,9 procent.
Studiet viste desuden, at behandling med semaglutid er sikkert og at de mest almindelige bivirkninger var milde eller moderate gastrohændelser.
Forskningsresultaterne fra STEP-programmet har endnu ikke været gennem fagfællebedømmelse, og de er ikke udgivet i et tidsskrift, hvor de kan granskes kritisk af andre forskere. Sten Madsbad er dog ret optimistisk om, at de vil holde vand.
”Der er en række andre udgivne studier, der understøtter resultaterne fra STEP-programmet. Samlet set peger de på, at jo højere dosis GLP-1-analog, man tager, desto større vægttab ser der hos svært overvægtige,” siger Sten Madsbad.
Han håber og forventer, at semaglutid i henholdsvis 2 mg og 2,4 mg vil blive godkendt som behandling mod type 2-diabetes i enten 2021 eller 2022. Det afhænger selvfølgelig af pris på lægemidlet i forhold til den dokumenterede effekt.
Andet nyt studie viser god effekt på langtidsblodsukker
Et af studierne, som underbygger effekten af høj dosis GLP-1-analoger, er resultaterne fra det helt nye SUSTAIN FORTE, der har undersøgt to mg semaglutid i forhold til langtidsblodsukker. Her sås også et statistisk signifikant vægttab, dog ikke lige så stor.
”Det var et lidt skuffende vægttab, men det kan være en tilfældighed ved dette studie. Men resultatet underbygger stadig det grundlæggende, nemlig at en højere dosis semaglutid giver et større vægttab,” siger Sten Madsbad.
Studiet SUSTAIN FORTE nåede sit primære endepunkt ved at vise et signifikant fald i langtidsblodsukkeret, HbA1c, efter 40 ugers behandling med to milligram. HbA1c faldt med med 2,2 procentpoint i gruppen af patienter, som fik høj dosis. I gruppen, som fik lav dosis, faldt HbA1c med 1,9 procentpoint.
Patienterne, som indgik, havde fra start et højt langtidsblodsukker på 8,9 procent.
HbA1c kan måles både i procent og i mmol/mol. ni procent svarer til 75 mmol/mol.
I alt 68 procent af patienterne, der fik den høje dosis, nåede et langtidsblodsukker på under syv procent, som anbefales af den amerikanske diabetesforening.
For gruppen, der fik Ozempic, var tallet 58 procent.
Den høje dosis på to milligram gav også et større vægttab end dosen på et milligram. Efter 40 uger var vægttabet 6,9 kg mod 6,0 kg for gruppen, der fik den lave dosis. Personerne havde fra start en kropsvægt på gennemsnitligt 99,3 kg. Den er en lille forskel, men den er statistisk signifikant.
Bivirkningerne ved de to doser var ens: Omkring 15 procent meldte om kvalme, og under fem procent af patienterne ophørte behandlingen.
Der er i øjeblikket 11 store forsøg i gang i SUSTAIN-programmet, inklusiv et, som skal undersøge effekt på hjerte-kar-komplikationer hos mere end 11.000 personer med type 2-diabetes.