Plejesektorens håndtering af insulin skal gås efter i sømmene

Styrelsen for Patientsikkerhed indleder nu en række tilsyn i plejesektoren med fokus på håndtering af insulin. Målepunkterne har fokus på instrukser og arbejdsgange, og behandlingsstederne kan bruge dem til at gennemgå deres egen praksis på insulinområdet.

Det skriver Styrelsen for Patientsikkerhed i en pressemeddelelse. Insulin er kategoriseret som et risikosituationslægemiddel, idet forkert håndtering af insulin kan have alvorlige konsekvenser. Det kan for eksempel ske, hvis en patient får en for høj eller for lav dosis insulin, og da dosis skal justeres efter patientens blodsukker, er der særligt stor risiko for fejldosering med insulin. Det stiller krav til de behandlingssteder, hvor personalet skal håndtere lægemidlet for patienter med diabetes.

Styrelsen for Patientsikkerhed indleder derfor en række tilsyn i plejesektoren, hvor personalet håndterer insulin for beboere med diabetes.

”Insulintilsynene er det, vi kalder organisatoriske tilsyn. Det vil sige, at vi ikke vurderer den enkelte medarbejder, men ser på, hvordan behandlingsstederne organiserer håndteringen af insulin. Formålet med tilsynene er både at afdække det patientsikkerhedsmæssige niveau og understøtte læring i plejesektoren”, siger Dorthe Eberhardt Søndergaard, vicedirektør i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Genbesøg og sanktioner

Tilsynet tager udgangspunkt i en række målepunkter, der blandt andet har fokus på instrukser og arbejdsgange for behandlingen med insulin. Målepunkterne kan også bruges af behandlingsstederne til at gennemgå egen praksis. Det gælder både de behandlingssteder, der får tilsyn, og dem, der ikke får tilsyn.

Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed er der tre typiske medicinfejl med insulin:

• Langsomtvirkende og hurtigtvirkende insulin forveksles. Enten administreres den forkerte insulinpen, eller de to insuliners dosis forveksles.
• Der bliver ikke handlet på eller reflekteret over de blodsukkerværdier, der findes.
• Manglende koordination mellem glucosedrop/ernæring og insulindrop.

Konsekvensen er for højt eller lavt blodsukker.

De fleste tilsynsbesøg slutter, når Styrelsen for Patientsikkerhed har udfærdiget en tilsynsrapport, som offentliggøres på styrelsens hjemmeside. Behandlingsstedet placeres i én af fire kategorier ud fra, om der er ingen, mindre, større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden. I de tilfælde, hvor tilsynet afslører større problemer, fortsætter processen, hvilket kan medføre genbesøg eller sanktioner.