Retningslinjerne er blevet mere aggressive i forhold til, hvornår vi skal begynde biologisk behandling. Hvis man følger dem meget stringent, er der faktisk kun ganske få nydiagnosticerede patienter, som ikke skal have biologisk behandling allerede ved diagnosen,” siger Mikkel Malham.
Børn med Crohns sygdom skal behandles mere aggressivt fra start
Nye europæiske retningslinjer lægger op til, at flere børn med nydiagnosticeret Crohns sygdom skal have biologisk behandling fra start.
Indtil for nylig blev børn med nydiagnosticeret Crohns sygdom kategoriseret ud fra, om de havde lav, moderat eller høj risiko for en dårlig prognose. Det var kun patienter med høj risiko for en dårlig prognose, der skulle have biologisk behandling med anti-TNF fra start.
I de nye retningslinjer har man forenklet kategorierne, så børn med en eller flere risikofaktorer nu betragtes som værende i risiko for alvorligt sygdomsforløb, mens fravær af risikofaktorer indikerer lav risiko. Alle risikopatienter anbefales at få biologisk behandling ved diagnose.
”Retningslinjerne er blevet mere aggressive i forhold til, hvornår vi skal begynde biologisk behandling. Hvis man følger dem meget stringent, er der faktisk kun ganske få nydiagnosticerede patienter, som ikke skal have biologisk behandling allerede ved diagnosen,” siger Mikkel Malham, speciallæge og klinisk forskningslektor på Hvidovre Hospitals Børne og Ungeafdeling.
De nye retningslinjer er udarbejdet af European Crohn's and Colitis Organisation (ECCO) og European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) og publiceret i Journal of Crohn's and Colitis.
Målet er at ændre sygdomsforløbet
Den mere aggressive strategi skyldes stigende evidens for, at tidspunktet for anti-TNF-behandling har betydning for sygdomsforløbet ved Crohns sygdom.
Det er blandt andet påvist i det meget omtalte PROFILE-studie, som undersøgte effekten af to forskellige induktionsstrategier hos voksne med nydiagnosticeret Crohns sygdom.
Halvdelen af patienterne blev behandlet ud fra en top down-strategi med anti-TNF og immunmodulerende behandling fra start. Den anden halvdel blev behandlet efter den traditionelle step up-strategi, hvor man behandler med kortikosteroider og – om nødvendigt – immunmodulerende og derefter biologisk behandling for at opnå remission.
På Digestive Disease Week-konferencen i foråret blev der præsenteret fireårsdata fra studiet, som viste, at der var markant øget risiko for kirurgi med step up-strategien (OR 5,00; 95% CI: 2,02-12,43). Tiden til operation var desuden kortere hos patienter behandlet med step up-strategien.
Derudover var step up-strategien forbundet med hyppigere sygdomsprogression og flere hospitalsindlæggelser.
”Inden for pædiatrien er håbet især, at den mere aggressive behandling vil føre til færre operationer,” siger Mikkel Malham.
Han påpeger også, at målet er at forhindre sygdomsprogression.
”Hos børn ser vi ofte høj grad af inflammation, mens vi – sammenlignet med voksne patienter – sjældnere ser strikturerende eller penetrerende sygdom ved diagnosen. Ved at behandle inflammationen effektivt med anti-TNF fra start håber vi at få styr på inflammationen, så det ikke udvikler sig til en sværere sygdomsprofil.”
Ændrer dansk praksis
De nye anbefalinger kræver ikke en særskilt dansk myndighedsvurdering, fortæller Mikkel Malham. Børneafdelingerne kan derfor uden videre implementere de nye retningslinjer.
På Hvidovre Hospital har man over længere tid bevæget sig mod at give biologisk behandling tidligere i forløbet.
”Det har ligget mellem linjerne i et par år, og hos os er meget af det nye allerede implementeret. Men fremover skal vi være en smule mere aggressive, hvis vi skal følge de nye retningslinjer helt stringent,” siger han.
På mange mindre pædiatriske centre kan biologisk behandling ikke iværksættes lokalt. Patienterne skal i stedet henvises til et højtspecialiseret center for opstart.
”Hvis man fastholder den nuværende organisering og følger de nye retningslinjer, vil det betyde, at flere børn skal forbi et højt specialiseret center for at få startet behandlingen, før de eventuelt kan følges videre lokalt,” siger Mikkel Malham.
Højere koncentrationer
Retningslinjerne ændrer ikke alene på, hvem der skal have anti-TNF, men også hvordan behandlingen skal gives.
”Guidelinen lægger op til højere koncentrationer end tidligere og til mere proaktiv terapeutisk lægemiddelmonitorering. Det hænger sammen med, at man med tiden har fundet ud af, at højere lægemiddelkoncentrationer er forbundet med bedre effekt og lavere risiko for at udvikle antistoffer mod behandlingen og dermed miste effekten.”
Man har tidligere været tilbageholdende med at give høje koncentrationer på grund af bekymring for bivirkninger, men efter cirka 25 års klinisk erfaring med anti-TNF er bekymringen blevet mindre, siger Mikkel Malham.
Flydende kost er førstevalg hos få patienter
Hos den mindre gruppe af børn med lav risiko for et dårligt forløb anbefaler retningslinjerne ernæringsterapi med flydende kost som førstevalg. Prednisolon bør først anvendes, hvis ernæringsterapien ikke kan gennemføres eller tolereres.
”Det er ret spændende. Tidligere har mange fået prednisolon, fordi det er let at give og let for patienterne og familierne at acceptere. Men i de nye retningslinjer er der lagt meget klar vægt på, at ernæringsterapi er førstevalg til induktion,” siger Mikkel Malham.