Nu skal lungemedicinerne danse med dermatologerne

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser
Børge Nordestgaard og Mogens Lytken Larsen diskuterede på DCS-efterårsmødet om statiner eller PCSK9-hæmmere er den bedste måde at sænke LDL-tallet i et større perspektiv.

Diskussion på DCS-efterårsmøde: Skal alle have PCSK9-hæmmere?

Et LDL-niveau på under 1.8 mmol/L hos patienter med hjertekarsygdom anses i dag for at være tilstrækkeligt lavt. Med PCSK9-hæmmere vil man dog være i stand til at sænke LDL-kolesterolet til et endnu lavere niveau, end hvad man hidtil har opnået med statiner.

Men det springende punkt er de monoklonale antistoffers høje pris: Det vil på grund af prisen alene ikke foreløbig være realistisk ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv at behandle alle patienter med iskæmisk hjertesygdom med PCSK9-hæmmere.

Dette var en af konklusionerne på DCS' efterårsmøde den 21. oktober.

Statiner er en velkendt og sikker behandling, den har kun ganske få bivirkninger og er dertil billig. Derfor er det den behandling, man overvejende benytter i dag til patienter med iskæmisk hjertesygdom. PCSK9-hæmmere  - en gruppe lovende monoklonale antistoffer med lignende effekt - kan reducere LDL-værdien yderligere. PCSK9-hæmmerne er dog betragteligt dyrere end statiner, og det vil derfor nu og her ikke være realistisk at behandle alle med iskæmisk hjertesygdom med PCSK9-hæmmere alene på grund af prisen.

På Dansk Kardiologisk Selskabs efterårsmøde den 21. oktober havde man en debat om hvorvidt, alle med iskæmisk hjertesygdom burde behandles med PCSK9-hæmmre. Professor og speciallæge i kardiologi ved Aalborg Universitet, Mogens Lytken Larsen fremførte de gode argumenter for at indføre PCSK9-hæmmere til i hvert fald et udsnit af patienterne, og hans opfattelse er, at der er en næsten ”ekstrem tilbageholdenhed” i forhold til at indføre PCSK9-hæmmere i behandlingen af iskæmisk hjertesygdom, imens professor på Institut for Klinisk Medicin på Herlev Gentofte Hospital, Børge Nordestgaard, overvejende er fortaler for, at man ud fra et samfundsøkonomisk perspektiv bør fortsætte med at behandle langt de fleste hjertepatienter med statiner. 

Rimeligt og logisk at prioritere

 

”Spørgsmålet er, om det giver mening at sænke LDL yderligere i forhold til de 1.8 mmol/L. Flere studier viser, at det kan det godt. Det har en klinisk effekt på det kardiovaskulære endepunkt at sænke niveauet til meget lave værdier. Der er altså helt åbenlys evidens for PCSK9-hæmmeres anvendelse,” siger Mogens Lytken Larsen.

Det springende punkt er dog PCSK9-hæmmernes høje pris, og det vil derfor ikke være realistisk at behandle alle patienter med iskæmisk hjertesygdom med PCSK9-hæmmere, anerkender han.

”Vi betragter i udgangspunkt i Danmark alle patienter med hjertekarsygdom som højrisiko-patienter, men det vil være rimeligt og logisk at foretage en prioritering, således, at man i Danmark fremover læner sig op af de nye, reviderede europæiske retningslinjer. Det vil således være patienter med et LDL-niveau på over 1.4 mmol/L eller endda 1.0 mmol/L der kan komme i betragtning til behandling med PCSK9-hæmmere.”

De reviderede retningslinjer vil frem til december blive diskuteret i Dansk Cardiologisk Selskab og præsenteret på et møde den 9. januar.

Et vanskeligt regnestykke

Mogens Lytken Larsen er dog ikke i tvivl om, at hvis man ser nogle år frem i tiden, så vil de monoklonale antistoffer være langt mere udbredte, end de er i dag:

”Konkurrencen på PCSK9-hæmmere bliver større, og prisen vil derfor også falde. Vi ser allerede på nuværende tidspunkt, at prisen falder, og der ingen tvivl om, at det bliver den mest udbredte behandling, hvis man ser lidt længere ud i fremtiden. Var vi ikke nødsaget til at se på prisen, så har vi her at gøre med nogle stoffer, der kan sænke LDL-niveauet til et endnu lavere niveau end statiner - og som i øvrigt ligesom statinerne kun ser ud til at have ganske få bivirkninger.”

Mogens Lytken Larsen tilføjer, at to slags statiner, atorvastatin og rosuvastatin samt kolesterol-absorption-hæmmeren ezetimib, for nyligt er gået ud af patent - og at de udgifter, som samfundet her sparer, med fordel kan anvendes til at finde og behandle de patienter, som vil have særligt gavn af behandling med PCSK9-hæmmere. Det er dog, medgiver Mogens Lytken Larsen, et vanskeligt regnestykke:

”Medicinrådet har efter sigende været i gang med at regne på meromkostningerne ved at bruge PCSK9-hæmmere frem for statiner, men er ikke færdige med regnestykket endnu. Vi ved dog, at det i dag koster omkring 25.000 kr at behandle en patient med iskæmisk hjertesygdom om året, og at måske 20-30.000 patienter kan komme i betragtning efter de nye retningslinjer.”

Et af de mest veldokumenterede lægemidler

Spørger man professor Børge Nordestgaard, Gentofte-Herlev Hospital, så er han enig i, at nogle patienter med forhøjet kolesterol skal have tilbudt de relativt dyre PCSK9-hæmmere, hvis der er særlig årsag til det – men langt de fleste patienter vil, pointerer han, være velbehandlede med højdosis statiner eller som et alternativ behandlet med højdosis statiner i kombination med ezetimibe.

”Den behandling kan sænke LDL-kolesterol-niveauet med op til 65 procent, hvilket er på niveau med PCSK9-hæmmere.” Man skal dog sørge for, at patienterne rent faktisk følger behandlingen, understreger Børge Nordestgaard:

”I medierne har der været meget fokus på statiner – desværre også ind imellem negativ omtale – blandt andet har der været fokus på bivirkninger som led- og muskelsmerter, og eftersom mange danskere er i behandling med statiner, så vil det vække opmærksomhed og skabe en unødvendig skepsis og bekymring. Statiner er indiskutabelt et af de mest veldokumenterede lægemidler på markedet – med mindre man har svær hjerte- eller nyresvigt, det er veltolereret, og det har ingen eller kun ganske få og milde bivirkninger.”

Både billigere for patienten og samfundet

Den lave pris er man nødt til at tage med i betragtning, understreger Børge Nordestgaard. Det koster cirka 200 kr. om året at behandle en patient med statiner. Til sammenligning vil det koste mellem 20 og 25.000 om året at behandle en patient md PCSK9-hæmmere:

”Man kan altså gange med faktor 100 på prisen, og eftersom de to præparater har samme effekt og samme minimale bivirkningsprofil, er det naturligvis både fornuftigt og nødvendigt at skele til prisen. Det er både billigere for patienten og for samfundet at behandle patienter med forhøjet kolesterol med statiner.”

Børge Nordestgaard understreger, at han mener, at PCSK9-hæmmere bestemt skal anvendes – ikke til alle men til nogle grupper af patienter med forhøjet LDL-niveau Det drejer sig for eksempel om personer med familiær hypercholesterolæmi, svær hjertekarsygdom i yngre alder samt de ganske få patienter med reel statin-intolerans.

Naturligvis skal vi følge med udviklingen

På sigt vil prisen på PCSK9-hæmmere helt utvivlsomt falde, fordi konkurrencen bliver større. Det er Børge Nordestgaard helt enig med Mogens Lytken Larsen i:

”Der er eksempelvis en helt ny PCSK9-hæmmer på vej, hvor patienten kun skal have en injektion to gange om året. Da vil prisen blive væsentlig reduceret, og det vil være nemmere for patienten, som slipper for at tage statiner i pilleform hver dag. Naturligvis skal vi følge med udviklingen og indføre PCSK9-hæmmere over tid, men i øjeblikket er det prisen der driver udbredelsen. Både statiner og PCSK9-hæmmere har sammenlignelig effekt og bivirkningsprofil – men der er altså endnu stor forskel på prisen, og derfor giver det mening at vælge statiner frem for PCSK9-hæmmere til langt de fleste patienter.”

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter