Steroid-overforbrug er næsten udfaset ved IBD – men ikke blandt ældre

Danskere med inflammatorisk tarmsygdom (IBD) får markant mindre steroid end patienter i Sverige og USA, og kun et fåtal behandles i strid med retningslinjerne. Dog er der plads til forbedring af behandlingen af ældre patienter, mener professor Johan Burisch.

Brugen af systemisk steroid blandt danske IBD-patienter er faldet markant fra 1995 til 2018, og kun få patienter får for mange eller for langvarige steroidkure. Det viser et nyt studie udgivet i JCC Plus.

I perioden faldt andelen af danske patienter med Crohns sygdom, der fik mindst én steroidbehandling i løbet af et år, fra 15,5 procent til 10,0 procent, mens den blandt patienter med colitis ulcerosa faldt fra 12,1 procent til 8,5 procent.

I samme periode faldt andelen, der fik steroidbehandling i strid med retningslinjerne fra 6,8 procent til 3,2 procent blandt patienter med Crohns sygdom. Blandt patienter med colitis ulcerosa faldt andelen fra 4,9 procent til 2,5 procent.

“Det er betryggende, at vi i Danmark har en meget lav forekomst af overflødig steroidbrug,” siger Johan Burisch, professor på Københavns Universitet og overlæge på Gastroenheden, Hvidovre Hospital. Han er medforfatter til studiet.

At der stadig er en lille andel af patienterne, som får for meget steroid i henhold til retningslinjerne, giver ikke anledning til bekymring, mener Johan Burisch.

”Spørgsmålet er, om det overhovedet er muligt at komme ned på nul. Der vil være patienter, som har behov for steroid flere gange om året, fordi andre lægemidler ikke virker. Det er ikke nødvendigvis udtryk for forkert brug.”

Alvorlige bivirkninger

Forskerne definerede overforbrug af steroid som mindst to separate steroidkure inden for ét år og/eller kontinuerlig steroidbehandling i mindst tre måneder. Definitionen tager udgangspunkt i de europæiske anbefalinger om, at steroid primært skal anvendes kortvarigt til at inducere remission, og at patienten derefter bør overgå til steroidbesparende behandling, hvis der er behov for mere behandling.

“Steroid er stadig en rigtig god behandling målt på kliniske symptomer. Responsraten er meget høj, næsten 80 procent, og det virker inden for ganske få dage. Det er derfor et rigtig godt lægemiddel, hvis man har brug for hurtigt at lindre patienternes symptomer, mens man finder en anden løsning,” siger Johan Burisch.

Men gentagne kure eller langvarig behandling kan have store negative konsekvenser. Der er blandt andet øget risiko for infektioner, knogleskørhed, skrøbelig hud og hudblødninger, humørsvingninger, søvnbesvær og hyperaktivitet.

”Rigtig mange af vores patienter oplever, at steroidbehandling har en hurtig effekt på IBD-symptomerne, men de har ikke lyst til at prøve det igen, fordi de kan mærke bivirkningerne i mange måneder efter steroidkuren,” siger Johan Burisch.

Markant højere forbrug i Sverige

Studiet inkluderede 46.785 danske patienter (1995-2018), 75.301 svenske patienter (2006-2022) og 257.359 amerikanske patienter (2007-2018) i de prævalente kohorter.

I alle tre lande faldt både det samlede forbrug af steroid og overforbruget over tid, men Danmark skiller sig ud med de klart laveste niveauer.

I Sverige fik 20,9 procent med Crohns sygdom og 14,8 procent med colitis ulcerosa således mindst én steroidkur i 2022. Overforbrug af steroid forekom hos 15,2 procent af de svenske patienter med Crohns sygdom og 9,5 procent af patienterne med colitis ulcerosa i 2022.

“Det er overraskende, at Sverige ligger så meget højere end Danmark, når de to landes sundhedsvæsener og adgangen til lægemidler er meget sammenlignelige. Det er svært at forklare den forskel,” siger Johan Burisch og fortsætter:

“I visse dele af Danmark er vi meget hurtige til at give biologisk behandling. Vi har også traditionelt været relativt hurtige til at gå videre til operation hos patienter med colitis. Om det er en del af forklaringen, eller om der er en mentalitetsforskel mellem os og svenskerne, ved jeg ikke.”

Ældre danskere skiller sig ud

Danmark adskiller sig også fra Sverige og USA, når man ser sammenhængen mellem alder og overforbrug af steroid.

I Danmark var høj alder nemlig forbundet med øget risiko for overforbrug. I Sverige og USA var overforbruget derimod mest udbredt blandt yngre patienter.

I det første år efter en Crohns-diagnose havde 60 til 79-årige danskere således højere risiko for at få for meget steroidbehandling sammenlignet med de 18 til 39-årige (odds ratio, OR: 1,33; 95% CI 1,01-1,75).

Blandt patienter med colitis ulcerosa var sammenhængen mere udtalt: 60 til 79-årige havde næsten tre gange højere risiko for overforbrug (OR 2,97; 95% CI 2,33-3,79), mens patienter på mindst 80 år havde mere end fem gange højere risiko (OR 5,21; 95% CI 3,61-7,42) sammenlignet med de 18 til 39-årige.

Også to til fire år efter diagnosen var højere alder forbundet med øget risiko for overforbrug af steroid, særligt ved colitis ulcerosa.

“Vi ved fra danske data, at vi ikke er så gode til at give steroidbesparende lægemidler til ældre patienter. Tværtimod holder vi lidt igen med de nye lægemidler og bruger måske mere steroid,” siger Johan Burisch.

Han peger på, at det kan hænge sammen med bekymringer for bivirkninger ved biologisk eller anden avanceret behandling.

“Der kan måske være en bekymring for at give ældre patienter nogle af de nye lægemidler, fordi man frygter infektioner eller andre bivirkninger. Så giver man steroid i stedet – hvilket paradoksalt nok kan være værre.”

Ifølge Johan Burisch bør valget af behandling derfor ikke træffes på baggrund af alder alene.

“Der er en masse data, der viser, at det ikke er alder i sig selv, der bør afgøre, hvilken behandling man kan tåle. Det er i højere grad skrøbelighed, der skal afgøre det.”

Steroid forsvinder ikke foreløbig

Der er i de senere år sket en udvikling mod tidligere brug af biologiske og andre avancerede lægemidler, men Johan Burisch forventer ikke, at steroid er på vej ud af IBD-behandlingen.

”Ideelt set havde vi lægemidler, som var lige så effektive til at inducere hurtig remission helt fra starten. Problemet er bare, at steroid er virkelig effektivt, og nogle gange står man i en situation, hvor der skal ske noget nu og her, og hvor man ikke har tid til at vente på, om andre lægemidler virker,” siger Johan Burisch.

Der er dog stadig behov for at gennemgå de få tilfælde, hvor patienterne får for lange eller for mange steroidkure.

“Hvis der er tilfælde af overforbrug, skal man gennemgå dem. Vi skal være opmærksomme på overforbrug og sørge for at kigge tilbage, når vi opdager det: Hvad skete der her? Kunne vi have gjort noget anderledes? Og kan vi gøre noget anderledes fremover?” siger Johan Burisch.

Studiet er finansieret af AbbVie, som også var involveret i studiedesign, research, analyse,