Kosttype er ikke vigtig mod type 2-diabetes - spis kaloriefattigt

Vægttab er essentielt i behandlingen af type 2-diabetes, men kostens fordeling af protein, fedt og kulhydrat er ikke afgørende for, hvor meget personer med type 2-diabetes taber sig og forbedrer langtidsblodsukkeret. 

Til gengæld kan en periode med meget kaloriefattig kost give et så stort vægttab, at over halvdelen ikke behøver medicin efter et år, når vægttabet vedligeholdes.

Det viser et systematisk review kombineret med en stor gennemgang af meta-analyser på området, publiceret i tidsskriftet Diabetologia. Forskningsartiklen er blevet udarbejdet i forbindelse med, at den europæiske diabetesforenings’ (EASD) kostanbefalinger til behandlingen af type 2-diabetes skal opdateres. 

”Det er et meget relevant arbejde. Der har længe været meget fokus på og diskussion om kostens sammensætning og dens betydning i behandlingen af type 2-diabetes, så det er  interessant, at man i forskningen her opgør evidensen på området,” siger Jonas Salling Quist, postdoc ved Steno Diabetes Center Copenhagen. Han forsker selv i bl.a. kost-interventionsstudier i forebyggelse og behandling af overvægt og type 2-diabetes.

”Der har hersket en idé om, at kulhydratfattig og proteinrig kost er fordelagtig i behandlingen af type 2-diabetes, men når man ser på denne gennemgang af forskningslitteraturen, er der ikke umiddelbart hold i det i forhold til vægttab og diabetesremission (hvor man bl.a. ikke længere behøver diabetesmedicin, red.)” siger Jonas Salling Quist. 

Bekræfter internationale retningslinjer

Den nye forskningsartikel bekræfter de internationale retningslinjer fra den europæiske (EASD) og amerikanske diabetesforening (ADA), som understreger vigtigheden af kalorieunderskud og vægttab uden særligt fokus på kostens makronæringsstofsammensætning.

De seneste års forskning har etableret, at vægttab er essentielt i behandlingen af type 2-diabetes. Vægttab hos personer med type 2-diabetes og overvægt er bl.a. forbundet med forbedring af langtidsblodsukker og andre risikofaktorer for hjertekarsygdom samt reduktion i medicinforbrug, fortæller Jonas Salling Quist. 

”Som anbefalingerne er lige nu, er der fokus på at opnå et kalorieunderskud uafhængigt af makronæringsstofindtaget. Man lægger op til at individualisere behandlingen og tage højde for individuelle præferencer og motivation, for det er en stor udfordring for mange, at vedligeholde et vægttab over tid,” siger Jonas Salling Quist.

Massivt vægttab fra starten er mest effektivt

Den nye forskningsartikel består af et systematisk review og et såkaldt umbrella review. Det systematiske review gennemgår randomiserede, kontrollerede, studier og ikke-randomiserede interventionsstudier, hvor kosttyper undersøges som vej til at nå diabetesremission hos personer med type 2-diabetes.

Remission er defineret efter WHO’s kriterier – dvs. et langtidsblodsukker (HbA1c) under 48 mmol/mol eller fasteblodsukker under 7 mmol/liter uden ved hjælp af antidiabetisk medicin. 

Det systematiske review inkluderede 14 studier (seks randomiserede, kontrollerede, studier og otte ikke-randomiserede studier) og opgjorde remission efter ét år. Kun to studier var designet til at undersøge remission og disse store studier var af høj kvalitet (DiRECT og DIADEM-I studierne).

Studierne havde kigget på bl.a. effekten af en indledende fase med omlægning af kosten til indtag af måltidserstatning svarende til et totalt energiindtag på ca. 800 kalorier om dagen (ca. en tredjedel af en voksens daglige energibehov), i tre måneder efterfulgt af en langsom overgang til normal kost og månedlig kontakt og vejledning. 

Dette resulterede i et gennemsnitligt vægttab på 10-12 kg og remission for lige over halvdelen (54 procent) af deltagerne i interventionsgrupperne efter ét år sammenlignet med fire til 12 procent i kontrolgrupperne, som fulgte standardbehandling. I disse studier havde deltagerne en diabetesvarighed på under henholdsvis to og seks år. 

I det systematiske review indgik også et randomiseret, kontrolleret, studie, hvor én gruppe skulle spise kulhydratfattig middelhavskost, som er karakteriseret ved at være en mere traditionel plantebaseret kost med bl.a. fisk og skaldyr, som kilder til animalsk protein. Gruppen opnåede et gennemsnitligt vægttab på 6,2 kg og 15 procent af deltagerne opnåede remission efter ét år. 

Til sammenligning fik en kontrolgruppe fedtfattig kost og deltagerne tabte gennemsnitligt 4,2 kg og fire procent af deltagerne nåede remission. Deltagere i begge grupper var instrueret i at spise en kalorierestriktiv diæt med henholdsvis 1500 kalorier per dag for kvinder og 1800 kalorier per dag for mænd. 

I en såkaldt posthoc-analyse af et studie der anvendte måltidserstatning, hvor to måltider om dagen blev erstattet med en kaloriefattig måltidserstatning de første 20 uger. Derefter blev ét måltid erstattet i resten af perioden, nåede 11 procent remission efter ét år sammenlignet med to procent i kontrolgruppen, der fulgte standard behandling. 

Ingen randomiserede, kontrollerede, studier havde undersøgt effekter af en lavkulhydrat/ketogen diæt på remission.

Et enkelt ikke-randomiseret studie undersøgte effekter af lavkulhydrat/ketogen diæt og viste 20 procents remission og 13,8 kg vægttab efter ét år sammenlignet med ingen remission i kontrolgruppen, men studiets kvalitet var lav og forbundet med høj risiko for bias, skriver forfatterne til den nye artikel. 

En indledende periode med meget kaloriefattig kost fremstår dog grundlæggende langt overlegen andre kosttyper, konkluderer forskerne.

”Det ser ud til at være effektivt at gå efter et massivt vægttab fra starten af interventionen vha. kraftig reduktion i det daglige energiindtag ved brug af måltidserstatning, og så langsomt genindføre en mere almindelig kost, men det kræver at vægttabet vedligeholdes og det kræver en plan og indsats fra både personer med type 2-diabetes og de sundhedsprofessionelle, der skal guide forløbet” siger Jonas Salling Quist og uddyber: 

”Gennemgangen tyder også på, at det er nemmere at nå remission, hvis man har haft type 2-diabetes i en kort periode sammenlignet med en længere diabetesvarighed, og indsatser skal derfor gerne startes så tæt på diagnosetidspunktet som muligt,” siger Jonas Salling Quist. 

Low carb ikke afgørende for vægttab

I forskningsartiklens anden del, umbrella reviewet, lavede forfatterne en analyse af 19 meta-analyser af randomiserede, kontrollerede, vægttabsstudier, hvor kosttyper blev sammenlignet med hinanden. 

Modsat det systematiske review havde studierne i meta-analyserne ikke haft som det primære formål at undersøge remission. I stedet har målet for undersøgelserne været vægttab.

Også her viser resultaterne, at der opnås størst vægttab, hvis man følger en såkaldt ’very-low energy diet’ med komplet kosterstatning. Dvs. 4-500 kalorier om dagen over en periode på 8-12 uger, hvad svarer til en fjerdedel af en voksens daglige energibehov. 

Det bliver sammenlignet med en energirestriktiv diæt bestående af almindelig kost, men med kun 1000-1500 kalorier om dagen, altså ca. halvdelen af en voksen persons daglige energibehov.

Resultatet af en høj-kvalitets meta-analyse af to randomiserede kontrollerede studier, viser, at grupperne, der fik ’very-low energy diet’ i 8-12 uger, tabte sig gennemsnitligt 6,6 kg mere end ved almindelig kalorierestriktiv diæt efter tre måneder og 5,7 kg mere efter seks måneder. En høj-kvalitets meta-analyse af 9 randomiserede, kontrollerede studier, fandt at der ved måltidserstatning (én til tre måltider pr. dag) blev opnået et 2,4 kg større vægttab end ved kalorierestriktiv diæt over 12-52 uger.   

”Igen underbygger det, at vejen til et stort vægttab går gennem kalorierestriktiv diæt, og at det ser ud til at være effektivt at anvende måltidserstatning,” siger Jonas Salling Quist og understreger, at det er med noget usikkerhed, da kun syv ud af de 19 meta-analysers kvalitet blev vurderet til at være høj og de resterende 12 blev vurderet til at være af henholdsvis lav (fem meta-analyser) og kritisk lav (syv meta-analyser) kvalitet.

Meta-analyserne af høj kvalitet viste dog, at kulhydratfattig kost ikke førte til større vægttab end kost med højt kulhydratindhold/lavt fedtindhold.

I meta-analyser, der undersøgte effekter af højprotein kost, vegetarkost og middelhavskost, så man generelt et marginalt større vægttab (et til to kg) sammenlignet med forskellige typer kontroldiæt. 

Meta-analyser, der undersøgte effekter af kost med lavt glykæmisk index, så ingen effekt på vægt sammenlignet med kontroldiæt.

Generelt fulgte en reduktion i langtidsblodsukkeret (HbA1c) graden af vægttabet, og forskellen mellem diættyper var generelt lille. 

Betydelige begrænsninger ved forskningen

Både det systematiske review og umbrella reviewet viser dog også, at forskningen på området er mangelfuld. 

Oprindeligt var det forfatternes plan kun at inkludere resultater fra randomiserede, kontrollerede, studier i det systematiske review, men da der kun var få af disse studier, inkluderede man også ikke-randomiserede interventionsstudier, hvor kvaliteten og evidensniveauet er lavere.

Derudover er der for få store randomiserede, kontrollerede studier over en længere periode.

”Forfatterne lægger op til, at man skal lave længerevarende studier af høj kvalitet for at se, hvor godt deltagerne holder vægttabet og remissionen over tid efter en intervention med de enkelte kosttyper. Ydermere er der stort behov for at udvikle indsatser, der netop kan sørge for at vægttabet vedligeholdes i det lange løb,” siger Jonas Salling Quist.

Han nævner, at kosttyperne og interventionerne ikke kommer uden risici, hvad også skal tages i betragtning i forhold til en eventuel anbefaling.

”Der kan være risici forbundet med indtag af meget få kalorier og næringsstoffer over længere tid. Det er vigtigt, at de anvendte vægttabsprodukter og måltidserstatning indeholder tilstrækkelige mængder næringsstoffer. Derudover kan det være nødvendigt at justere antidiabetisk medicin og eksempelvis blodtrykssænkende medicin, som mange personer med type 2 diabetes også er i behandling med. Det skal selvfølgeig foregå under klinisk vejledning og monitorering. Det samme gælder eksempelvis lavkulhydrat og højprotein-diæter, hvor højt indtag af kødprodukter og fedt kan føre til uhensigtsmæssigt højt saltindtag og forværring af andre risikomarkører for hjertekarsygdom f.eks. blodtryk og lipidprofil,” siger Jonas Salling Quist.