CLL-patienter har dobbelt så stor risiko for hudkræft, men det er ikke deres største udfordring

Patienter med kronisk lymfatisk leukæmi (CLL) har i gennemsnit dobbelt så stor risiko for at udvikle hudkræft som baggrundsbefolkningen, viser et nyt dansk registerstudie. Samtidig har de øget risiko for metastaser og død relateret til hudkræft. Men hvis man kun fokuserer på dødelighed, risikerer man at overse det, der fylder mest for patienterne, mener overlæge Merete Hædersdal.

Det nye studie, som er publiceret i Jama Dermatology, bygger på landsdækkende danske registerdata fra 1990 til 2020 og omfatter 8.352 patienter med CLL og 41.760 matchede kontrolpersoner.

13,5 procent af patienterne med CLL udviklede hudkræft inden for 10 år mod 6,9 procent i baggrundsbefolkningen. Risikoen var især forhøjet for basalcellekarcinom og kutant planocellulært karcinom (cSCC), mens især cSCC var knyttet til de alvorligste forløb med metastaser og dødsfald.

Ifølge studiets forfattere er de nye danske tal samtidig væsentligt lavere end nogle tidligere internationale estimater, hvor risikoen er blevet angivet til helt op mod otte gange højere end i baggrundsbefolkningen.

”Vi ser en øget dødelighed blandt CLL-patienter generelt, men relativt få, der dør af hudkræft. Det tyder på, at hudkræft ikke er den største udfordring for denne patientgruppe,” siger læge og ph.d.-studerende Mathias Ørholt, som arbejder på Rigshospitalets Afdeling for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling og er en af forfatterne bag studiet.

Han mener derfor, at man skal passe på med at bruge tallene som argument for at igangsætte omfattende kontrolprogrammer for patienterne, der i forvejen har mange hospitals- og kontrolbesøg.

”Hvis vi kun undersøger huden, kan vi reducere den totale dødelighed med måske én procent, mens undersøgelser for nogle af de andre problemer, som CLL medfører, måske er bedre givet ud,” siger Mathias Ørholt, der også er ekstern lektor på Københavns Universitet.

Dødelighed fortæller ikke hele historien

I løbet af studiets opfølgning døde 56,3 procent af patienterne med CLL mod 39,3 procent i kontrolgruppen. Til sammenligning var den hudkræftspecifikke dødelighed 0,3 procent hos patienter med CLL mod 0,1 procent hos kontrollerne.

Men hvis man alene fokuserer på dødelighed, risikerer man at undervurdere problemets betydning, mener overlæge, dr.med. og professor Merete Hædersdal fra Institut for Klinisk Medicin på Bispebjerg Hospital, der også er blandt forfatterne på studiet.

”Jeg er rigtig meget imod, at man kun taler om dødelighed, for det er ikke det, der fylder mest for de her patienter,” siger hun.

Ifølge Merete Hædersdal gennemgår patienter med cSCC ofte mange behandlinger og kontroller på grund af sår, forstadier til hudkræft og synlige hudforandringer.

”Jeg ser, hvor meget det går ud over patienternes livskvalitet. De skal jo komme til evindelige kontroller og behandlinger, fordi de får de her sår, der ikke vil hele, og skællende ru pletter på soleksponerede områder som ansigt og hænder,” siger hun.

Nye retningslinjer satte studiet i gang

Det nye studie udspringer blandt andet af nyere nationale diskussioner om, hvilke patienter der bør betragtes som højrisikopatienter for cSCC. Selvom sammenhængen mellem CLL og hudkræft tidligere er beskrevet i flere internationale studier, er det aktuelt kun organtransplanterede, der fremhæves som højrisikogruppe i de nye retningslinjer.

I et systematisk review fra 2022 konkluderede italienske forskere, at patienter med CLL både har øget risiko for cSCC, metastaser og cSCC-relateret død. Forskerne bag reviewet understregede dog samtidig, at evidensen var præget af betydelig heterogenitet og efterlyste mere robuste populationsdata.

Ifølge Mathias Ørholt var det en del af motivationen for at igangsætte det nye danske registerstudie.

”Nogle af de tidligere studier kan have haft for raske kontrolgrupper. Vi har forsøgt at matche patienterne tættere på blandt andet sygdomsbyrde og socioøkonomiske forhold for at få mere realistiske risikotal,” siger han.

Han understreger dog samtidig, at der også kan være overvågningsbias i det nye studie, fordi patienter med CLL følges tættere i sundhedsvæsenet og derfor hyppigere får stillet hudkræftdiagnoser.

Dermatologien har allerede erfaringen

Både Mathias Ørholt og Merete Hædersdal peger på, at egenmonitorering bliver central i håndteringen af patienter med CLL og forhøjet risiko for hudkræft.

”Mange patienter kan godt lære at holde øje med deres egen hud. Hvis de ved, hvad de skal kigge efter, kan de selv opdage forandringer tidligt og søge læge ved behov,” siger Mathias Ørholt.

Merete Hædersdal er enig i, at egenmonitorering bliver vigtig, men understreger samtidig, at dermatologien allerede arbejder systematisk med selvundersøgelse hos andre immunsupprimerede patientgrupper.

Hun henviser blandt andet til organtransplanterede patienter, hvor der flere steder i landet findes specialiserede klinikker og differentierede kontrolforløb.

Hun forestiller sig, at nogle patienter med CLL og høj risiko for hudkræft muligvis kan have gavn af lignende tilbud med regelmæssige hudundersøgelser, information om selvundersøgelse og hurtig adgang til dermatologisk vurdering ved mistænkelige hudforandringer.

Samtidig er hun enig i, at det ikke nødvendigvis giver mening at sende alle patienter med CLL ind i faste kontrolforløb.

”Vi har lært at lave differentierede kontroller ud fra risikoprofiler, og ingen har gavn af at komme til for mange kontroller. Men for patienter med høj risiko kan et tættere samarbejde mellem hæmatologer og dermatologer give mening,” siger hun.

Baggrund

Flere internationale studier har vist, at patienter med CLL har øget risiko for sekundære kræftformer.

I et hollandsk populationsstudie fra 2023, udgivet i Blood Cancer Journal, var den samlede standardiserede incidensratio (SIR) for sekundær kræft 1,63 sammenlignet med baggrundsbefolkningen.

Forskerne fandt blandt andet øget risiko for planocellulær hudkræft (SIR 4,82), melanom (SIR 2,74), thyroideacancer (SIR 2,12) samt AML (SIR 2,75) og MDS (SIR 5,29).