Mavacamten virker symptomlindrende på en af de hyppigste arvelige hjertesygdomme i verden, obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati (oHCM). Præparatet er anbefalet i mange europæiske lande herunder Norge, men danske patienter med den symptomatiske variant af sygdommen må stadig kigge langt efter lægemidlet – og har gjort det siden Medicinrådet afviste det i foråret 2024.
Både patienterne, men også de danske kardiologer, er i stigende grad frustrerede over den manglende anbefaling, som ofte efterlader dem i en situation, hvor de ikke kan tilbyde patienterne en behandling, som de er overbeviste om, de kan have gavn af.
En af de kardiologer er Morten Steen Kvistholm Jensen, som er overlæge ved Afdeling for Hjertesygdomme, Aarhus Universitetshospital og klinisk lektor ved Aarhus Universitet. Medicinske Tidsskrifter talte med ham i 2024, da mavacamten blev afvist til behandling af oHCM i Medicinrådet, og her udtrykte han manglende forståelse for afgørelsen.
I forbindelse med, at præparatet er under revurdering med afgørelse i efteråret, har Medicinske Tidsskrifter talt med ham igen.
”Jeg sidder i ambulatoriet en gang om ugen – og det er på ugentlig basis, at jeg sidder overfor en patient, som jeg føler mig overbevist om, kan have gavn af behandlingen, men hvor jeg ikke kan tilbyde patienten den,” siger Morten Steen Kvistholm Jensen.
Revurdering giver nyt håb
Han giver dog udtryk for, at en revurdering efterlader ham med en forhåbning om, at den hidtidige afgørelse vil blive omgjort.
”Der er kommet mere evidens siden Medicinrådets afvisning i 2024. I MAVA-LTE-studiet, som er et forlængerstudie af EXPLORER-HCM-studiet, får patienter med oHCM, som tidligere har deltaget i EXPLORER-HCM, open-label-behandling i fem år. Der foreligger data på tre et halvt år nu, og i april lukker de databasen og regner med at publicere femårsdata til sommer. Data peger på, at de effekter, som vi så i EXPLORER-HCM-studiet holder, og at komplikationer, eksempelvis dårlig pumpekraft, som man har haft en mistanke om, ikke bliver værre hen over de tre år. Det ser ud til, at de, der tåler behandlingen, tåler den i lang tid,” siger Morten Steen Kvistholm Jensen.
Gammel evidens og observationelle studier
I Region Midtjylland er proceduren, at hvis man som kliniker har en patient, hvor man gerne vil anvende mavacamten, så skal man ansøge den regionale Lægemiddelkomité. I regionen har man fået grønt lys til at anvende mavacamten på nogle patienter, som falder uden for Medicinrådets kriterier for anbefaling. Men når man ansøger om behandling til patienter, som passer ind i kriterierne for Medicinrådets anbefaling, og som i øvrigt også har indgået i studierne – og hvor der er evidens for effekt – så afvises ansøgningerne, siger Morten Steen Kvistholm Jensen.
”Her skal vi i stedet benytte alkohol septal ablation (ASA) eller kirurgi, og man kan diskutere, hvor god dokumentationen for effekt faktisk er, ligesom disse behandlinger ikke er uden risiko. Det er gammel evidens og observationelle studier, der dokumenterer behandlingseffekterne,” siger Morten Steen Kvistholm Jensen. Til gengæld kan man få tilladelse til at benytte mavacamten off-label på patienter, som ikke har indgået i studierne, og hvor der ikke foreligger evidens.
”Det betyder, at vi for eksempel af og til kan tilbyde det til børn, hvor der ikke foreligger nogen evidens af effekt, og til andre patienter, som falder udenfor studiernes kriterier uden evidens. Men vi kan altså ikke tilbyde behandlingen til patienter, hvor der faktisk er evidens. Som kliniker er det meget frustrerende.”
Skævt og uetisk
Morten Steen Kvistholm Jensen uddyber det, som han betegner som en ”kuriositet.” På Aarhus Universitetshospital er der patienter, som har indgået i MAVA-LTE-studiet i fem år, og som har haft rigtig god effekt af behandlingen med mavacamten, fortæller Morten Steen Kvistholm Jensen. Men som nu på grund af Medicinrådets afgørelse ikke kan fortsætte i behandlingen.
”Så selv om vi har en medicinsk behandling, som vi ved kan løse deres problem, så kan vi ikke få lov til at bruge den. De patienter bliver nu tvunget ud i at skulle have en åben operation eller behandles med alkohol septal ablation. Det synes jeg på mange måder er helt skævt og uetisk. De patienter har gået til undersøgelser i snart seks år og har taget en medicin, som de ikke vidste om var giftig eller ej og har haft det godt på den behandling. Og nu kan man så ikke engang finde ud af at fortsætte behandling, som, tilsyneladende, er harmløs, tåles godt og har effekt for dem. Det gør, at det hele bare bliver endnu mere bizart og meget frustrerende både for os som klinikere, men selvfølgelig også for patienterne,” siger han.
Betablokkere kan sløre billedet
I TEMPO-studiet fra Aarhus Universitet har man vist at betablokkere virker ved oHCM. Der er dog sået tvivl om dette i MAPLE-HCM-studiet, der ikke finder effekt af betablokkere hos denne gruppe af patienter (oHCM) men derimod af præparatet Aficamten, en ’fætter’ til mavacamten, som endnu ikke er FDA-godkendt, siger Morten Steen Kvistholm Jensen. Han henviser i øvrigt til sin kollega Louise Bjerregaard, som netop har fået publiceret TEMPO-II-studiet i JACC Journals. Studiet viser, at patienter med den non-obstruktive variant af sygdommen (nHCM) ikke får det bedre, måske endda værre af behandling med betablokkere.
”Betablokkere forværrer symptomer og ultralydsmål og nedsætter arbejdskapaciteten hos patienter med nHCM. Og eftersom næsten 77 procent af patienterne i ODYSSEY-studiet var i behandling med betablokkere, så er der en risiko for, at fortolkningen af resultaterne er behæftet med en vis usikkerhed,” siger Morten Steen Kvistholm Jensen og tilføjer.
”ODYSEEY-HCM-studiet skulle afklare, om mavacamten forbedrer den patientrapporterede helbredstilstand og arbejdskapaciteten hos patienter med symptomatisk non-obstruktiv kardiomyopati sammenlignet med placebo. Var det tilfældet, kunne man nemlig etablere mavacamten som standardbehandling på tværs af hele HCM-spektret. Det var ikke tilfældet. Men der er altså en lille risiko for, at patienterne med nonobstruktiv hypertrofisk kardiomyopati, hvis de får betablokkerne, får en behandling, som ikke gavner dem og som måske ophæver den effekt, som mavacamten måtte have. Betablokkere kan måske sløre effekten af mavacamten - men det ved vi naturligvis ikke med sikkerhed.”
Nye og friske øjne på sagen
Det er som nævnt på ugentlig basis, at Morten Steen Kvistholm Jensen møder en patient, hvor det er relevant at overveje mavacamten, så derfor er hans forhåbning også, at Medicinrådet kigger med nye og friske øjne på den evidens, der foreligger.
”Jeg håber faktisk, at Medicinrådet vender skråen, og ikke mindst håber jeg, at de ser kritisk på, hvor tung den evidens er, der ligger på de gamle behandlinger, egentlig er. Jeg håber også på, at virksomheden bag mavacamten ser lidt på prisen, så balancen bliver ændret, og vi kan få mavacamten godkendt. Det vil mindske patienternes og vores frustrationer.”
Da mavacamten nu er godkendt i flere af vores nabolande, er der en risiko for, at de danske patienter vil søge hen over grænserne for at modtage behandling, mener Morten Steen Kvistholm Jensen.
”’Doktor-shopping’ kan give os mindre klarhed over, hvad patienterne er i behandling med, da mavacamten så ikke optræder i et fællesmedicin-kort. Det kan også betyde, at de påkrævede ultralydskontroller, hvis man er i behandling med mavacamten, i mindre grad overholdes,” siger Morten Steen Kvistholm Jensen.
Medicinrådets afgørelse af 2024
Medicinrådet anbefaler ikke Camzyos (mavacamten) til voksne patienter med symptomatisk obstruktiv hypertrofisk kardiomyopati.
Hos patienter, som fortsat har symptomer trods behandling med betablokkere (BB) eller calciumkanalblokkere (CCB), kan tillæg af mavacamten reducere patienternes symptombyrde og forbedre deres livskvalitet sammenlignet med fortsat behandling med BB/CCB alene.
Den nuværende behandling af patienter med fortsatte symptomer i dansk klinisk praksis består også af septal reduktionsterapi (SRT) primært i form af alkohol septal ablation (ASA).
Det er dokumenteret, at behandling med mavacamten kan udskyde tiden til SRT, men mavacamten er ikke sammenlignet med SRT i kliniske studier. Det er derfor ikke muligt at vurdere, om mavacamten er bedre, dårligere eller lige så god til at reducere symptombyrden sammenlignet med SRT. Ingen af behandlingerne har en dokumenteret effekt på overlevelse.
Både mavacamten og ASA er forbundet med bivirkninger og ulemper. Behandling med mavacamten medfører en risiko for hjertesvigt. Behandlingen kræver derfor monitorering med ultralydscanninger af hjertet (ekkokardiografi) i hele behandlingsperioden. Alkohol septal ablation er en invasiv procedure, som kræver indlæggelse i cirka en uge, og som kan være forbundet med risiko for komplikationer, herunder særligt indsættelse af pacemaker.
Behandling med mavacamten er forbundet med højere omkostninger end de nuværende behandlingsmuligheder med BB, CCB og ASA. Samtidig medfører behandling med mavacamten et større ressourcetræk grundet hyppig monitorering med ekkokardiografi. Medicinrådet vurderer samlet, at omkostningerne til mavacamten er for høje i forhold til den dokumenterede effekt af behandlingen.
Kilde: Medicinrådet
