Lungekræftpatienter fik ikke testet konditionen, før de blev erklæret uegnede til operation
Ingen lungekræftpatienter fik foretaget anbefalet konditionstest, før de blev erklæret uegnede til operation i Region Hovedstaden, viser nyt studie med tal fra 2022. Udeladelse af testen kan føre til både under- og overbehandling, pointerer formand for Dansk Lunge Cancer Gruppe.
”Det er påfaldende, at der i en så stor kohorte ikke er én eneste patient, som har fået foretaget en konditionstest,” siger Torben Riis Rasmussen, der formand for Dansk Lunge Cancer Gruppe, klinisk lektor og overlæge på Aarhus Universitetshospitals lungemedicinske afdeling. Han har været med til at udvikle de danske retningslinjer på området.
Han reagerer på nye tal fra et dansk studie, der blev præsenteret på lungekræftkongressen WCLC i Barcelona i weekenden (abstract #EP.15.03).
I studiet gennemgik forskerne 524 journaler fra patienter diagnosticeret med ikke-småcellet lungekræft i stadie I-IIIA i Region Hovedstaden i 2022. Patienter med sygdom i disse stadier er i udgangspunktet operable, men kan erklæres uegnede, hvis deres lungefunktion eller funktionsniveau vurderes for dårlig.
178 (34 procent) af patienterne blev erklæret uegnede til operation, men i journalerne var der ingen dokumentation for, at disse 178 patienter havde fået foretaget en konditionstest, før de blev erklæret uegnede.
”Vi kan ikke sætte tal på, men man må regne med, at en vis andel af de 178 patienter med fordel kunne have fået foretaget en konditionstest. Dermed ikke sagt, at det ville føre til, at flere patienter blev opereret, men en konditionstest ville kunne nuancere beslutningen om, hvorvidt de var egnede til operation,” siger Thomas Budolfsen, cand.scient.san. ved Rigshospitalets Center for Sundhedsfaglig Forskning. Han er førsteforfatter til studiet.
Risiko for over- eller underbehandling
Ifølge Dansk Lunge Cancer Gruppes retningslinjer bør man gennemføre en konditionstest for at undersøge, om patienten er egnet til operation, hvis patientens forventede postoperative lungefunktionen er under 40 procent.
Når retningslinjerne anbefaler en konditionstest, skal anbefalingen tolkes som 'bør', grænsende til 'skal', pointerer Torben Riis Rasmussen. Han vurderer, at der formentlig er patienter i kohorten, som burde have fået undersøgelsen.
”Jeg kan ikke sige, hvor stor en andel der burde have fået foretaget en test, men jeg kan i hvert fald sige, at der i en tilsvarende kohorte på Aarhus Universitetshospital helt sikkert ville være patienter, som lå i grænseområdet, og som derfor ville få foretaget en konditionstest.”
Onkologisk Tidsskrift: Er der risiko for, at nogle patienter fejlagtigt erklæres inoperable, hvis man aldrig benytter sig af konditionstesten?
”Ja, det kan der være. Omvendt kan der også være en risiko for, at man udsætter nogle patienter for en større risiko ved operation, end man egentlig burde gøre, fordi man ikke har fået målt, at deres kondition er for dårlig,” siger Torben Riis Rasmussen.
Ikke tradition for konditionstests
Ifølge Zaigham Saghir, klinisk lektor og overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Herlev-Gentofte Hospital, er der ikke tradition for at konditionsteste lungekræftpatienter i Region Hovedstaden.
”Det er kirurgerne, der i sidste ende tager beslutningen om, hvorvidt patienten skal opereres eller ej, og der sker nærmest aldrig, at de beder om en konditionstest. Det skyldes nok, at vi ofte kan afgøre, hvorvidt operation er en god idé eller ej ud fra de øvrige parametre,” siger Zaigham Saghir, der er medforfatter til studiet.
Han vurderer, at undersøgelsen er repræsentativ for, hvordan praksis er og har været Region Hovedstaden over flere år.
Onkologisk Tidsskrift: Burde I lave flere konditionstest for at få et bedre beslutningsgrundlag?
”Jeg synes, vi laver en ret grundig vurdering af hver enkelt patient. Det er ikke mit indtryk, at vi systematisk frasorterer patienter til operation, fordi vi ikke undersøger dem godt nok. Vi kunne godt lave flere konditionstest, hvis der er et ønske fra kirurgerne, men jeg er i tvivl om, om det ville give en bedre vurdering i sidste ende – altså om det har en grundlæggende betydning for den endelige beslutning.”
Onkologisk Tidsskrift: Er der en risiko for, at I vurderer visse patienter forkert, når I ikke benytter konditionstesten?
”Jeg tror ikke, at vi laver forkerte vurderinger. Men jeg tror, at konditionstesten kan være med til at nuancere og måske styrke beslutningerne,” siger Zaigham Saghir.
”Det er også vigtigt at understrege, at vi har et rigtig godt alternativ til kirurgi – stereotaktisk strålebehandling – som vi tilbyder patienter, der ikke kan tåle operation, og som også kurerer patienterne. Så jeg mener ikke, der er risiko for, at vi gør skade ved ikke at lave konditionstests.”
Bedre beslutningsgrundlag
Beslutningen om, hvorvidt lungekræftpatienter er egnede til operation, tages på en MDT-konference. Med i overvejelserne indgår patientens performance status, som vurderes ud fra en skala fra 0 til 5. Men vurderingen af performance status er subjektiv og kan med fordel suppleres med den mere objektive konditionstest, påpeger Thomas Budolfsen.
”Performance-scoren er subjektiv og bliver fortolket meget forskelligt alt efter, hvilken person der sidder over for patienten, og hvad patienten selv siger. Litteraturen viser, at hvis to læger vurderer den samme patient, så kommer de ikke altid frem til den samme performance score. En objektiv test som konditionstesten kan sammen med performance-scoren giver et bedre billede af, om patienten kan klare operationen,” siger han.
”Jeg vil gætte på, at lægerne scorer patienterne rigtigt og tager de rigtige beslutning om operation i langt de fleste tilfælde. Men hvis man supplerede med en konditionstest, så ville der formentlig være nogle af patienterne, som ville få en anden score.”
Torben Riis Rasmussen er enig i, at konditionstesten giver et bedre beslutningsgrundlag for, om patienten kan opereres eller ej.
”Hvis der var ubegrænsede ressourcer, så ville det være optimalt at lave konditionstesten på alle patienter. I praksis vil jeg sige, at den bør forbeholdes patienter, der ligger i grænseområdet,” siger han.
Mangelfuld journalføring
Et andet bemærkelsesværdigt fund i studiet er, at der for 19,7 procent af de inoperable patienter ikke blev angivet en konkret begrundelse for, hvorfor de blev erklæret uegnede til operation.
”Man kan ikke ud fra abstractet konkludere, om der er tale om fejlvisitering, eller om der bare er tale om dårlig journalføring. Jeg kan godt genkende fra min egen hverdag, at der er nogle patienter, som er så oplagt uegnede til operation, at man nærmest ikke besværer sig med at notere årsagen. Det bør man selvfølgelig gøre,” siger Torben Riis Rasmussen.
Onkologisk Tidsskrift: Hvad er konsekvensen af ikke at notere en konkret årsag?
”Det kan for eksempel være, at den læge, som efterfølgende skal overbringe resultatet til patienten, ikke kan give et klart svar på, hvorfor patienten er erklæret uegnet. Det er selvfølgelig uhensigtsmæssigt."
Større overlevelse ved operation
Journalgennemgangen viste desuden, at høj alder (≥80 år, OR 1,298), ECOG-performance status ≥2 (OR 1,443), komorbiditeter (OR 1,116) og stadium IIIA (OR 1,181) var signifikant associeret med fravalg af kirurgi.
Når der blev noteret en årsag til fravalg af operation, var de hyppigste årsager lav lungefunktion eller dårlig performance status (29,2 procent) samt komorbiditeter (18,0 procent).
Étårs-overlevelsen var højere blandt patienter, der blev operation, end blandt patient, der ikke hlev opereret: 95,7 procent versus 82,0 procent.