”Studiet viser, hvor vigtigt det er, at medicinere og kirurger arbejder tæt sammen om at designe og gennemføre studier, så vi får mere og bedre data at basere vores rådgivning på i forhold til IBD og kirurgi,” siger Mette Julsgaard.
Stort dansk studie punkterer antagelse om pouchkirurgi og fertilitet
Det har længe været antagelsen, at laparoskopisk pouchkirurgi er mere skånsom for fertiliteten end åben kirurgi, men det afviser et stort dansk studie nu. Det får forskerne bag studiet til at opfordre til mere ydmyghed i rådgivningen af fødedygtige kvinder med colitis ulcerosa.
”Jeg underviser i IBD og fertilitet både nationalt og internationalt og har fremhævet, at laparoskopisk pouchkirurgi er mere skånsom og kun i begrænset omfang påvirker fertiliteten. Dette baseret på data fra enkelte mindre studier, og netop derfor havde jeg forventet, at vi med dette nationale registerstudie kunne verificere påstanden i en langt større population. Derfor er vores resultater meget overraskende,” siger Mette Julsgaard, gastroenterolog og klinisk lektor ved Lever-, Mave- & Tarmsygdomme, Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet. Hun er seniorforfatter til studiet, der er udgivet i BJS.
”Studiet viser, hvor vigtigt det er, at medicinere og kirurger arbejder tæt sammen om at designe og gennemføre studier, så vi får mere og bedre data at basere vores rådgivning på i forhold til IBD og kirurgi.”
Får betydning for patientrådgivningen
Når personer med colitis ulcerosa ikke kan opnå sygdomskontrol med medicinsk behandling, er næste skridt en operation. Den foregår ved, at tyktarmen fjernes (kolektomi), hvorefter der anlægges en stomi. Efter minimum tre måneder med stomi kan man vælge at anlægge en pouch for at undgå en permanent stomi. Det foregår ved, at den nederste del af tyndtarmen omdannes til et reservoir (pouch), som hæftes til analkanalen.
Pouchoperationen kan foregå med kikkert (laparoskopi) eller ved åben kirurgi, og hidtil har antagelsen været, at den laparoskopiske tilgang er mere skånsom for fertiliteten end åben kirurgi. Men den antagelse holder ikke, hvis man skal tro de nye danske data, og det bør medicinere og kirurger have for øje, når de rådgiver kvinder med colitis ulcerosa i den fødedygtige alder, som står over for en pouchoperation.
”Allerede inden operation skal man forklare kvinden, at det første trin – kolektomien – som udgangspunkt ikke påvirker fertiliteten. Hvis kvinden kan leve og trives med en stomi, så vil mit råd være: Få de børn, du gerne vil have, og få så lavet en pouch derefter,” siger Mette Julsgaard.
”Men der er også kvinder, som ikke trives med en stomi. Det at have en stomi kan være forbundet med en negativ kropsopfattelse, hvilket kan have en negativ indflydelse på lysten til sex og samliv og dermed muligheden for at få børn på naturlig vis. Kvinder i den kategori vil jeg råde til at få lavet en pouch, også inden de har fået de børn, de gerne vil have. Men så skal vi også være hurtigere til at få henvist kvinderne til fertilitetsbehandling.”
Ifølge WHO skal et par have haft ubeskyttet samleje i 12 måneder, før de henvises til fertilitetsbehandling. Men så lang tid bør man ikke vente, hvis kvinden har en pouch. Afhængig af kvindens alder, bør kvinder med pouch allerede henvises efter tre til seks måneder, mener Mette Julsgaard.
Udfordrer tidligere observationer
Den hidtidige antagelse om, at laparoskopisk pouchkirurgi er mere skånsom for fertiliteten end åben kirurgi, stammer fra en række mindre observationelle studier fra udlandet.
I 2012 publicerede hollandske forskere et studie med deltagelse fra 50 kvinder, som havde forsøgt at blive gravide efter at have fået en pouchoperation – enten via åben kirurgi eller laparoskopi. Studiet viste en højere graviditetsrate blandt kvinder, der havde fået foretaget laparoskopi.
I 2013 konkluderede franske forskere, at infertilitetsraten var lavere efter laparoskopisk pouchkirurgi end ved åben kirurgi. Og i 2019 viste et amerikansk studie, at tiden til graviditet var kortere blandt kvinder, der havde fået foretaget laparoskopisk pouchkirurgi, end blandt kvinder, der havde fået foretaget åben kirurgi.
Senest, i 2022, har man i et stort fransk registerstudie fundet, at fødselsraten hos kvinder, der havde fået en laparoskopisk pouchoperation, var væsentligt højere end hos kvinder, der var åbent opereret.
”Problemet med de tidligere studier er blandt andet, at de er meget små eller begrænset af, at man ikke havde undersøgt, om forskellene i fødselsrater skyldtes forskelle i kvindernes ønske om at blive gravide. Det var derfor, vi besluttede os for at udnytte de danske registre til at lave den hidtil mest omfattende undersøgelse af sammenhængen mellem kirurgisk metode og fertilitet efter pouchkirurgi,” siger studiets førsteforfatter Anders Mark Christensen, ph.d. og 1. reservelæge på kirurgisk afdeling ved Odense Universitetshospital (OUH).
Det viser studiet
Det danske studie inkluderede alle danske kvinder med colitis ulcerosa i alderen 15–50 år, som fik foretaget ileoanal pouchkirurgi i perioden 2000–2022 (n = 578). Kvinder med tidligere hysterektomi eller sterilisation blev ekskluderet. Data om fødsler blev hentet fra det danske CPR-register, og kvinderne blev fulgt fra operationstidspunktet indtil 50-årsalderen, hysterektomi, sterilisation, død, emigration eller slut på opfølgning.
Analysen viser, at
- Fødselsraten var 4,7 fødsler per 100 personår efter laparoskopisk kirurgi og 3,9 fødsler per 100 personår efter åben kirurgi. En forskel, som ikke var statistisk signifikant.
- Den justerede fødselsratio (birth hazard ratio, BHR) for laparoskopisk versus åben kirurgi var 0,78 (95 % CI: 0,51-1,18).
- Der blev ikke fundet forskelle i mål for frivillig barnløshed mellem grupperne, da der var et ensartet forbrug af p-piller og kunstig befrugtning.
Forskernes hypotese
Hvad kan så forklare, at det danske studie når frem til helt andre konklusioner, end hvad tidligere observationsstudier har gjort?
”Vi skal selvfølgelig starte med at være lidt ydmyge. Det er forskellige metoder, vi har brugt, og vi kan ikke bare sige, at vores resultater nødvendigvis er tættere på sandheden, end det man har vist tidligere. Men med vores studie har vi rystet posen lidt, og det betyder, at vi er nødt til at prøve at gå videre og blive endnu klogere på denne problemstilling,” siger Anders Mark Christensen.
”Vores hypotese er, at det er selve det at operere i et bækken med kroniske betændelsesforandringer, der er problemet. Og det gør man jo både ved den åbne kirurgi og ved laparoskopi. Det er i hvert fald det, der kan forklare vores observation.”
Det kan også forklare en anden nylig observation, forklarer Anders Mark Christensen. Et svensk studie har nemlig vist, at en ileorektal anastomose – et alternativ til pouchoperationen, hvor man holder sig væk fra endetarmen og det lille bækken – ikke medfører lavere fødselsrater blandt kvinder med colitis ulcerosa.
Spørgsmålet er, om danske læger så i højere grad skal anbefale kvinder at få en ileorektal anastomose fremfor en pouch.
”Det kan man diskutere. I Danmark har vi aldrig haft tradition for det, fordi vores opfattelse er, at det giver funktionelt dårligere resultater. Svenskerne er vilde med det, og halvdelen af deres colit-patienter, der får lavet rekonstruerende kirurgi, får en ileorektal anastomose, mens den anden halvdel får en pouch. Det er selvfølgelig noget, man måske skal til at overveje noget mere herhjemme, men ved colitis ulcerosa har man altid en betændelsestilstand i endetarmen, så vi mener overordnet set ikke, det er nogen god operation.”
Mette Julsgaard stemmer i.
”Vores data kommer ikke til at ændre den kirurgiske praksis. Resultaterne indikerer, at laparoskopisk kirurgi ikke nødvendigvis er den hellige gral til bevarelse af fertiliteten. Det skal vi være ydmyge over for, når vi rådgiver patienter om operation. Samtidig understreger resultaterne behovet for større, gerne prospektive studier, selvom disse naturligvis kræver både tid og et omfattende setup.”