Øgning af plasma-kalium beskytter mod maligne arytmier hos ICD-patienter
ESC: Banebrydende dansk forskning indikerer, at et højere plasma-kalium-niveau (p-K) kan have en beskyttende effekt mod maligne arytmier hos patienter med ICD. Potentielt kan studiets fund ændre klinisk praksis på området.
Forskere fra Rigshospitalet, Sjællands Universitetshospital og Gentofte Hospital har i et åbent, randomiseret interventionsstudie – POTCAST – undersøgt, om øget p-K reducerer risikoen for maligne arytmier og dødelighed hos højrisikopatienter med kardiovaskulær sygdom i behandling med ICD.
Resultaterne af deres studie har de netop præsenteret ved en Hotline-session på ESC-kongressen i Madrid og samtidig publiceret i New England Journal of Medicine. Præsentationen blev efterfulgt af en diskussion af studiet ved professor ved Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitet og kardiolog Aarhus Universitetshospital, Jens Cosedis Nielsen.
”Det er helt overordnet et særdeles velgennemført studie, og det første randomiserede studie, som undersøger, om en optritrering af p-K kan have en positiv effekt på patienter med ICD i primær eller sekundær behandling,” siger Jens Cosedis Nielsen.
Især effekt på arytmier
Studiet, som omfatter 1.200 patienter, sigter mod at øge plasma-kalium-niveauet til 4,5 til 5,0 mmol/L per liter hos højrisiko-ICD-patienter, og forskerne ønsker med det at afdække, om et øget p-K vil reducere forekomsten af maligne arytmier.
Deltagerne blev randomiseret 1:1 til enten behandling med det formål at øge p-K til 4,5 til 5,0 mmol/L ved hjælp af diæt, kaliumtilskud og/eller behandling med mineralokortikoid-receptorantagonist (MRA) eller til standardbehandling. Det primære sammensatte endepunkt var vedvarende ventrikulær takykardi >125 slag/minut af >30 sekunders varighed, enhver passende ICD-behandling, uplanlagt indlæggelse (>24 timer) på grund af arytmi eller hjertesvigt samt total dødelighed.
Blandt de 1.200 randomiserede deltagere var medianopfølgningen på 39,6 måneder. Den gennemsnitlige alder var 62,7 år, og 19,8 procent var kvinder. Ud fra et gennemsnitligt udgangsniveau på 4,01 mmol/L nåede plasmakalium et gennemsnit på 4,36 mmol/L i høj-normalgruppen mod 4,05 mmol/L i kontrolgruppen efter 6 måneder.
Det primære endepunkt var signifikant lavere i interventionsgruppen (22,7 procent) end i kontrolgruppen (29,2 procent). Effekten var konsistent på tværs af foruddefinerede subgrupper, herunder hos patienter med iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt.
”Det er vigtigt at pointere, at vi havde et bredt udsnit af de diagnoser med, som kan lede til ICD-behandling, ligesom vi også inkluderede patienter med normal pumpefunktion, som ikke var i medicinsk behandling. De eneste patienter, som vi sorterede fra, var patienter med p-K over 4.3 mmol/L og patienter med nedsat nyrefunktion. Det betyder, at generaliserbarheden er høj, og behandling med p-K virker derfor også på et bredt udsnit af patienter,” siger Christian Jøns, som er kardiolog ved Rigshospitalet og studiets førsteforfatter.
Henning Bundgaard, som er professor i kardiologi og en del af forskerholdet bag POTCAST-studiet, tilføjer:
”Vi benyttede os af let tilgængelige og billige midler til at øge kalium i blodet. Det var vigtigt, at det var noget, som alle kardiologer kendte til. Behandlingen førte til det relativt høje plasma-kalium-mål i omkring 40 procent af patienterne og lavere stigning hos de resterende patienter, blandt andet bestemt af, hvor meget medicin, patienterne tålte. Den samlede gennemsnitlige øgning var på 0,30 mmol/L med de anvendte 4 metoder til at øge plasma-kalium-niveauet.”
Især så forskerne, hvilket de selv fremhæver som en særlig vigtig pointe fra studiet, en effekt i forhold til arytmier.
”Arytmi er normalt et sjældent endepunkt i studier, fordi det er vanskeligt at holde styr på. Det er nemmere at holde styr på eksempelvis hospitaliseringer,” siger Henning Bundgaard.
Visse forbehold
Ifølge Jens Cosedis er resultaterne af studiet ganske vist signifikante.
”Det ser ud til, at en øgning af kalium i blodet på ICD-patienter er forbundet med lavere forekomst af rytmeforstyrrelser og hjertesvigt,” siger han og tilføjer:
”Forskellen skyldes overvejende en forskel i forekomsten af hjerte-rytme-forstyrrelser mellem interventions- og kontrolgruppen. Der er ingen forskel i dødelighed mellem de to grupper. Der er heller ikke forskel mellem de to grupper, når man ser på indlæggelser på grund af nyreproblemer eller elektrolytforstyrrelser, så en øgning af p-K ser ikke ud til at være farlig for patienterne.”
Man kan derfor godt forestille sig, at studiets fund får betydning for patienterne og indflydelse på klinisk praksis på sigt, mener Jens Cosedis Nielsen. Men man er nødt til at kende lidt flere detaljer fra studiet.
”Det er ikke helt klart for mig, hvad det er for nogle arytmiepisoder, patienterne oplever. Er det nogle, hvor de får kortvarig pacing fra ICD’en (såkaldt anti-takykardi-pacing), som ofte ikke mærkes af patienten, eller får de stød? Og hvad er det for nogle grupper af patienter, der får flere episoder af stød eller pacing? Det ved vi ikke endnu.”
En enkelt svaghed
Jens Cosedis Nielsen fremhæver en enkelt svaghed ved studiet. Forskerne formår at øge kaliumindholdet i blodet med 0,27 mmol/L (fra 4,0 til cirka 4,3 mmol/L) men ikke til de 4,5 til 5 mmol/L, som var målet i studiet.
”Forskerne har altså ikke formået at få kaliumniveauet helt derop, hvor de gerne ville. De når kun halvvejs i mål. Så det spørgsmål, de gerne ville besvare med deres forskning, er altså kun delvist besvaret. Det fremgik dog af den efterfølgende diskussion på kongressen, at det ikke var muligt at optitrere patienterne yderligere på grund af bivirkninger. Det vil det så sandsynligvis heller ikke være i en klinisk sammenhæng. Det kan diskuteres, om det er et problem eller ej, men i hvert fald skal man ud fra den betragtning tolke fundene med forbehold.”