Nye europæiske guidelines skærper fokus på risikomarkører og forebyggende behandlinger
De nyligt opdaterede kliniske retningslinjer for behandling af forhøjet kolesterol (dyslipidæmi) fra det europæiske kardiologiske selskab, ESC, indeholder flere nye takter. Danske kardiologer hilser de nye tiltag velkomne, men de kommer ikke til at ændre på Danmarks mindre aggressive behandlingstilgang.
Retningslinjerne byder blandt andet på et øget fokus på lipoprotein(a) – også kaldet Lp(a), der er en stærk kolesterolmarkør for hjerte-kar-sygdomme. Det er særligt spændende, ifølge Martin Bødtker Mortensen, der er kardiolog ved Afdeling for Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital samt klinisk lektor på Aarhus Universitet og lektor ved Johns Hopkins University i USA.
”Det er selvfølgelig interessant, fordi det er en vigtig markør, når vi snakker om udvikling af både blodpropper i hjertet og hjernen,” siger han. I de nye guidelines understreges det, at alle med risiko for hjerte-kar-sygdom skal have taget en blodprøve for Lp(a) én gang i livet, da det kan give et præcist billede af den samlede risiko. Tidligere har man ikke undersøgt patienter for forhøjet Lp(a), da man ikke har haft behandling for tilstanden. Men tilbage i 2019 anbefalede ESC og European Atherosclerosis Society for første gang i en fælles guideline, at alle voksne bør undersøges for Lp(a) i blodet mindst én gang i livet. Den anbefaling understreges nu yderligere, og læner sig op ad en samlet tendens, hvor Lp(a) de seneste år har fået mere opmærksomhed og er på vej ind i både udenlandske og danske retningslinjer.
Stadig et fokus
Omkring en ud af fem danskere har forhøjet Lp(a) defineret som over 105 nmol/l. Niveauet af Lp(a) er en arvelig faktor, der ikke kan påvirkes med kost eller motion, og som ikke ændres i løbet af livet. Kardiologer har allerede i nogen tid været opmærksomme på at teste forhøjet Lp(a) i blodet, og herhjemme medtaget værdierne i deres vurdering af patienters kardiovaskulær risiko.
”Så der er stadig fokus på, hvordan man kan måle det hos patienterne for at blive endnu bedre til at identificere dem, som er i høj risiko for at få blodpropper,” siger Martin Bødtker Mortensen.
Lp(a) øger risikoen for blodprop i hjertet og forsnævring af aortaklappen, men hidtil har man ikke været sikker på, om det at sænke Lp(a) rent faktisk vil reducere risikoen. Nu er der en række studier på vej, som peger på netop det. For nuværende findes der imidlertid ikke en godkendt medicinsk behandling til at sænke kroppens produktion af Lp(a). Men det kommer der formentlig snart, lyder det fra Merete Heitmann, der er overlæge på Bispebjerg og Frederiksberg Hospitals Hjerteafdeling og klinisk lektor ved Københavns Universitet. Hun mener derfor også, at der er et vigtigt fokus på Lp(a) i risikovurderingen i de opdaterede guidelines.
”Det er jo interessant, fordi der er flere præparater på vej, som specifikt er rettet mod at sænke Lp(a),” siger Merete Heitmann. En håndfuld kliniske studier af Lp(a)-sænkende medicin er i gang og forventes afsluttet inden for den næste årrække. Det mest fremskredne studiet er det internationale, randomiseret fase III-studie HORIZON, der undersøger effekten af injektionsbehandlingen Pelacarsen (TQJ230) blandt 8.323 forsøgsdeltagere med hjerte-kar-sygdom og forhøjet Lp(a). Idéen med behandlingen er, at folk skal kunne foretage injektionen selv; på samme måde som diabetespatienter tager insulin. De foreløbige resultater viser, at en ugentlig dosis har kunnet sænke Lp(a) med 80 procent. De endelige topline-resultater forventes senere på året. Derudover findes der en række andre Lp(a)-sænkende behandlinger, der testes i fase III- og II-studier, hvis resultater forventes de næste kommende år.
Nyt supplement til statiner
Det var dog ikke kun det større fokus på kolesterolpartiklen Lp(a), der løb med al opmærksomheden i de nye guidelines. Også brugen af Nilemdo (bempedoinsyre), som kom på markedet herhjemme i oktober 2025 og har fået klausuleret generelt tilskud, er blevet opdateret. Det kan byde på forandringer herhjemme, lyder det fra Merete Heitmann.
”Nilemdo kan blive interessant for de praktiserende læger, fordi de også selv kan udskrive det til de statin-intolerante,” siger Merete Heitmann. Lægemidlet er dog dyrt, og prisen kan derfor blive en udfordring, peger hun på. Nilemdo (bempedoinsyre) kan være et alternativ til de patienter, som får muskelsmerter eller andre bivirkninger af statiner, og derfor må ophøre med behandlingen. Det kan også anvendes som supplerende behandling til dem, som kun tåler statin i beskeden dosis.
I retningslinjerne har man også opdateret risikoværktøjet SCORE2/SCORE2-OP, der vurderer tiårs risikoen for at få et fatalt eller ikke-fatalt kardiovaskulært event som eksempelvis blodprop i hjertet på tværs af aldersgrupper. Med de nye retningslinjer vil værktøjet nu kun anvende non-HDL-kolesterol i risikovurderingen. Og det er en vigtig ændring, mener Merete Heitmann.
”Det er mere repræsentativt for de aterogene lipoproteiner. Man får et bedre risikobillede ved at kigge på non-HDL-kolesterol, som er totalt kolesterol minus HDL, frem for kun at kigge på LDL-kolesterol,” siger hun.
Kigger man overordnet set på de europæiske guidelines, er de lidt ‘strammere’ for flere grupper end de målværdier for LDL, der er vedtaget at bruge i Danmark. For patienter med arveligt forhøjet kolesterol (FH) uden risikofaktorer anbefales et LDL-kolesterolmål på <1,8 mmol/L i de opdaterede europæiske guidelines, mens det i Danmark er <2,6 mmol/L. Ligeledes er LDL-målet for patienter, der har haft flere kardiovaskulære episoder på <1,0 mmol/L, mens man i Danmark har valgt at fastholde et LDL-mål på <1,4 mmol/L.
”Det er også en vigtig dansk ting. Vi er knap så aggressive i behandlingen for mange subgrupper, som man er i de europæiske guidelines. For eksempel er vi ikke helt enige i, at man skal være så aggressiv med kolesterolsænkende medicin til særlige subgrupper af patienter med diabetes, nyresygdom eller arveligt forhøjet kolesterol,” siger Merete Heitmann, der peger på, at den primære årsag til, at man er mindre aggressiv med behandlingen herhjemme, er, at der mangler studier, som bekræfter, at subgrupperne skal ned på de lavere LDL-værdier som de europæiske.
”Vi synes ikke, at evidensen er helt optimal på nuværende tidspunkt. Jeg tror egentlig på, at jo lavere LDL-mål, jo bedre er det. Men som udgangspunkt skal evidensen jo også være i orden. Så, jeg tænker, at det er helt i orden, at vi er lidt mere tilbageholdende,” siger hun.
Forebyggende behandlinger
I de nye retningslinjer er der også et større fokus på forebyggende behandling både for åreforkalkning og en udvidelse af statinbehandling. Ifølge Martin Bødtker Mortensen er det større fokus på undersøgelse for åreforkalkning interessant, da man vil kunne forbedre risikoestimeringen for hjerte-kar-sygdomme ved at kigge på, hvor meget åreforkalkning de enkelte patienter har udviklet.
”Vi ved, at patienter, som ikke har åreforkalkning, har lav risiko for hjerte-kar-sygdomme. Patienter med betydelig åreforkalkning, selvom de ikke mærker til det, har meget højere risiko for at få blodpropper i fremtiden. Derfor er det ekstra vigtigt med den forebyggende behandling hos dem, som allerede er ved at udvikle åreforkalkning,” siger Martin Bødtker Mortensen.
I de nye europæiske retningslinjer sænkes også barren for at give forebyggende behandling med statiner, så personer med lav risiko for hjerte-kar-sygdom, men let forhøjet kolesterol kan komme i betragtning. Det anbefales eksempelvis til HIV-patienter over 40 år og kræftpatienter med risiko for kemoterapi-relateret kardiotoksicitet. Kriterierne for, hvornår man skal tilbyde statiner til hjerteraske, sænkes også, men er ikke anbefalet i Danmark.
”Man kan sige, vi faktisk er lidt mere restriktive med den forebyggende statinbehandling i Danmark end i de nye guidelines. Det, mener jeg egentlig også, er fornuftigt nok. Hvis man er i en gruppe med meget lav risiko, kan det være, at man ikke rigtigt har nævneværdig gavn af den forebyggende behandling,” siger Martin Bødtker Mortensen.
Opdateringerne af retningslinjerne betyder imidlertid ikke, at den kliniske praksis herhjemme ændres fra den ene dag til den anden.
”Det arbejde, vi allerede har påbegyndt for et par år siden, skal vi fortsætte med at få implementeret endnu bedre ude i klinikkerne. Så der er tale om små nuancer,” siger Martin Bødtker Mortensen. Samtidig mener han, at det er en god idé, at man i en dansk kontekst ikke implementerer for store ændringer på én gang.
”Det er kun et par år siden, vi lavede nogle store ændringer i retningslinjerne. Selvom der er flere ting på vej ind i retningslinjerne såsom lipoprotein(a), så skal vi blot fortsætte med at forstærke indsatsen i klinikken,” siger han. De nye kliniske retningslinjer for dyslipidæmi blev præsenteret i efteråret 2025 på ESC-kongressen, der fandt sted i Madrid, og er en opdatering af de tidligere retningslinjer fra 2019.
Artiklen har været bragt i Medicinske Tidsskrifters print-magasin for specialister, marts 2026