Sjældent CCS-tilfælde i Danmark: Jeg kommer nok aldrig til at opleve noget lignende igen
Danske dermatologer dokumenterer et aggressivt forløb af den svært-behandlelige og ekstremt sjældne hudlidelse CYLD cutaneous syndrome (CCS) i nyt klinisk case-studie. Casen bidrager med ny viden om medicinsk behandling af sygdommen trods et negativt resultat og en mistet patient. Men casen illustrerer også det moralske ansvar, man har som læge, forsker og menneske i denne sammenhæng, mener lægerne, som har tilset patienten.
“Det er en meget sjælden case. Jeg kommer nok aldrig til at opleve noget lignende igen,” siger Jeanette Kaae, der er overlæge, ph.d., og klinisk lektor på Dermatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital og hovedforfatter til det nye studie.
Patienten havde CYLD cutaneous syndrome (CCS), en arvelig hudsygdom forårsaget af mutationer i CYLD-genet. Sygdommen forårsager multiple hudtumorer såsom cylindromer, spiradenomer og trichoepitheliomer på hoved, hals og krop.
Det særlige ved denne patients sygdom var den store tumorbyrde, der efter et mere end 60 år langt sygdomsforløb og mere end 40 operationer ikke længere kunne behandles med kirurgiske indgreb. Derfor blev patienten henvist til Dermatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital, Roskilde, med henblik på vurdering og mulighed for medicinsk behandling.
“De få andre patienter, der er henvist til vores afdeling med samme sygdom, følges regelmæssigt i vores ambulatorium og får kirurgisk fjernet enkelte tumorer, når de dukker op, og så er huden fin igen. Det her var en helt anden situation,” siger Jeanette Kaae.
Patienten, en nu afdød dansk kvinde, havde talrige meget store tumorer, der dækkede dele af brystet, ryggen og hele skalpen med betydelig lokal destruktion samt involvering af hjernen med midtlinjeforskydning. Tumorerne var ulcererende med sekretion og lugtgener. Sygdommen havde medført markant funktionel påvirkning, blandt andet kompromittering af syn og hørelse samt betydelig påvirkning af livskvaliteten.
“Man kan sige, at hun var genetisk meget hårdt ramt. Sygdommen kan komme til udtryk i forskellige sværhedsgrader. Hun var ramt på begge alleler, og derfor blev det så voldsomt," siger Jeanette Kaae med henvisning til, at ingen normal CYLD-funktion var tilbage.
Måtte tænke ud af gængs hospitalslogik
Kvinden var 12 år, da hun fik diagnosticeret den arvelige sygdom. Siden da blev hun behandlet kirurgisk i cirka 40 år.
“Patienten havde gennemgået den behandling, som er standard ved sygdommen – primært kirurgi – men udviklede et klart mere aggressivt forløb, end vi normalt ser. Der var ikke fejl i forløbet, men der var få yderligere muligheder, som man kunne tilbyde,” siger overlæge på Dermatologisk Afdeling på Sjællands Universitetshospital, Gregor Jemec, der sammen med Jeanette Kaae nu skulle stå for at finde en behandling til kvinden.
Gregor Jemec fortæller, at der ikke var en åbenlys behandlingsvej at gå. Udover den kirurgiske behandling er der ikke nogen velkendt behandlingsform – særligt ikke i patientens tilfælde, hvor tumorer konstant kunne opstå. De måtte derfor tænke anderledes:
“Dét, man gør, er, at man prøver for det første at sætte sig ind i patientens sted. Det kan være nemt, hvis det er en almindelig sygdom. Eller det kan være svært, som det var her,” siger han og fortsætter:
“Når man ser en patient som hende, der er så slemt ramt, bliver man nødt til at tænke frit og være åben for nye ideer,” siger Gregor Jemec.
Det kræver naturligvis, at organisationen stiller ressourcer og tid til rådighed til at gøre alt, hvad man kan for patienten, hvilket også var tilfældet, forklarer overlægen.
Behandlingsmulighed lå gemt i litteraturen
Lægeholdet begyndte at endevende den internationale litteratur for at finde case-historier, der var tilsvarende kvindens - og fandt ganske få. Men der var stadig ingen åbenlys behandlingsvej at gå. Efter samtaler om mulige behandlinger fandt de frem til, at Vismodegib - en Hedgehog-inhibitor - kunne have effekt:
“Vi vidste, at Vismodegib kan virke på basalcellehudkræft, og der var nogle tegn på, at det også kunne have effekt på trichoepitheliomer. Det var vores bedste bud,” siger Jeanette Kaae.
De søgte på den baggrund Lægemiddelstyrelsen om tilladelse til at påbegynde behandling med medicinen, hvilket de fik.
I ugerne efter behandlingen begyndte lægerne at se tydelige forbedringer, fortæller Jeanette Kaae.
“Tumorerne blev mindre, der var færre ulcerationer og allervigtigst – patienten fik det bedre. Det handlede ikke kun om, hvad vi kunne se klinisk. Tumorerne havde tidligere væsket og lugtet voldsomt, men det ændrede sig – og hendes almene tilstand blev bedre. Efter tre måneder var der tydelig bedring,” siger hun.
Men efter fire måneder var udviklingen ikke længere positiv. Vismodegib begyndte at give bivirkninger i form af muskelsmerter og hovedpine, og lægemidlet havde ikke længere samme effekt på tumorerne. Behandlingen blev derfor i samarbejde med patienten stoppet, og patienten afgik ved døden cirka seks måneder efter behandlingsstart.
Vævsprøver over fire årtier
I studiet, der er udgivet i tidsskriftet Journal of Pathology, Microbiology and Immunology, beskriver lægerne både behandlingsforløbet, som de vurderer muligvis kan have forlænget patientens liv. De gennemgår også de genetiske analyser af vævsprøver fra patienten og patientens datter, der også har den arvelige hudsygdom, men i langt mildere grad end moren havde.
Som noget unikt havde forskerne adgang til vævsprøver, der dækkede fire årtier frem til sygdommens mest fremskredne stadier. Denne lange tidsserie gjorde det muligt at følge sygdommens udvikling på celle- og gen-niveau, hvilket sjældent kan dokumenteres ved CCS.
“Det var første gang, vi kunne følge sygdommens udvikling på celleniveau over så lang tid. Det giver et helt unikt indblik i, hvorfor nogle patienter udvikler milde forløb, mens andre får omfattende tumormængder,” siger Jeanette Kaae.
Forskerne dokumenterede, at forskellige tumorer havde forskellig genetisk profil, hvilket muligvis kan forklare, hvorfor nogle læsioner reagerede på behandling med Vismodegib, mens andre fortsatte med at vokse.
Ifølge Jeanette Kaae er denne observation vigtig, fordi den potentielt kan hjælpe fremtidige læger med at forudsige, hvilke læsioner og patienter der kan have effekt på målrettede behandlinger, og hvilke patienter der har risiko for at udvikle mere aggressive forløb.
Et moralsk ansvar som læge
Jeanette Kaae fortæller, at det netop var ved at læse litteraturen om de få andre dokumenterede forløb på globalt plan, at det danske forskerhold kunne sætte sig ind i patientens sygdom og behandling. Hun håber derfor, at studiet kan hjælpe med viden om den underbelyste og sjældne sygdom.
Den tanke deler Gregor Jemec, der ser det som en moralsk pligt at dele deres erfaringer med sygdommen trods det negative resultat på behandlingen.
“Det har man en pligt til som menneske, læge og akademiker,” siger han og forklarer:
“Det er et problem, hvis man har et negativt resultat, og man ikke vil dele det. Forskning har kun værdi, når vi kan tale frit og kan fortælle, hvad vi har forsøgt at gøre. Hvis der kun er et tilfælde, hvor man har prøvet den behandling, som vi har, så har vi en pligt til at fortælle om det – specielt når sygdommen er så sjælden. Det er af hensyn til patienter og læger i resten af verden.”
Jeanette Kaae hæfter sig ved en anden særlig ting ved forløbet – den store interesse og hjælpsomhed, der har været fra kolleger til at bidrage med viden. Kvindens sygdom har været vendt på konferencer med onkologer, plastikkirurger og neurologer for at finde behandlingsmuligheder.
“Der er så mange kolleger, der har bidraget. Jeg har været i kontakt med tidligere kolleger fra onkologien, der har en stor viden, og som bruger deres fritid på at hjælpe i sådanne specielle tilfælde. Når man står med noget så sjældent, ved man ikke alt – men man undersøger det. Og det gør man sammen,” siger Jeanette Kaae.