Radikale ændringer i GINA 2019 vejledning

For første gang nogensinde bevæger GINA (Det globale initiativ for astma) sig i en fuldstændig ny retning i deres vejledninger for behandling af patienter med astma.

I den nyeste guideline anbefaler GINA, at de mennesker, der lider af mild astma, skal have en forebyggende behandling og ikke blot ty til anfaldsmedicin i form af korttidsvirkende beta2-agonister (SABA), når sygdommens symptomer dukker op. 

GINAs opdaterede guidelines er ifølge praktiserende speciallæge, lungespecialist ved Allergi og Lungeklinikken Helsingør, Kirsten Sidenius, noget af en revolution inden for astmabehandling af patienter på behandlingstrin 1 og 2.

”Det er ikke tidligere set, at man fra international side anbefaler behandling med inhalationssteroider i kombination med langtidsvirkende beta2-agonist (LABA) i form af formoterol til patienter med mild astma,” lyder det fra lungemedicineren, der forklarer, at årsagen til at anbefalingen lyder på formoterol, er, at formoterol både er langtidsvirkende og akutindsættende.

”Ellers kunne patienterne ikke bruge det som en her-og-nu-lindring,” understreger eksperten, som på sine patienters vegne er begejstret for GINAs nye retningsliner.

En mindre revolution

I vejledningerne fra 2018 til 2019 er det tydeligt at se, at behandlingstrin 1 og 2 har gennemgået radikale ændringer. 

”Kigger man på behandlingstrin 1 og 2 i den seneste oversigt fra GINA[1], er det tydeligt at se, at der er sket rigtigt store ændringer i behandlingen af milde astmatikere. De øvrige grupper har ikke ændret sig meget, ud over at der er kommet lidt mere biologisk behandling i gruppe 5. Men i de første to behandlingstrin er der sket lidt af en revolution,” pointerer speciallægen og peger på, at man i 2018 anbefalede SABA som eneste behandling på behandlingstrin 1 – altså udelukkende en akutbehandling til patienter med mild astma og sjældne symptomer.

”Med de nye retningslinjer lægger man rigtigt meget vægt på forebyggende behandling på både behandlingstrin 1 og 2, hvor man peger på kombinationsbehandling med ICS og formoterol til begge patientgrupper. På behandlingstrin 1 anbefaler GINA, at patienten tager ICS i kombination med formoterol som behovsmedicin, mens man er fortaler for, at patienter på behandlingstrin 2 enten tager en fast daglig dosis inhalationssteroid eller behovsdreven brug af ICS/formoterol,” forklarer Kirsten Sidenius og understreger, at GINAs opdaterede guidelines peger på vigtigheden af at tage steroid allerede fra begyndelsen af sygdommen.

I GINAs oversigtsskema over behandling af astmatikere finder man under andre mulige forebyggende behandlinger (dvs. andre muligheder der kan bruges, men vurderet inferiøre i forhold til det fortrukne) på behandlingstrin 1 desuden lavdosis inhalationssteroider, som tages samtidigt med, at patienten bruger SABA. På behandlingstrin 2 er anbefalingen den samme, desuden kan fast ICS eventuelt udskiftes med leukotrienreceptorantagonist (LTRA) ved behov herfor, men der er enighed om, at det generelt er langt mindre effektivt end ICS.

”På behandlingstrin 2 lægger GINA op til, at patienterne er med til at prioritere, om de enten vil tage en daglig fast lavdosis ICS eller en behovsdreven lavdosis ICS/formoterol kombinationsbehandling. På den måde giver de patienten mulighed for at vælge den løsning, der passer bedst for den enkelte samtidigt med, at der er inhalationssteroider i begge valg,” fremhæver Sidenius og understreger, at de studier, der ligger til baggrund for anbefalingen ift. behandlingstrin 2, peger på, at man får lige god beskyttelse mod exacerbationer, hvad enten man gør det ene eller det andet. 

”Til gengæld får patienten nok en smule bedre symptomkontrol, hvis han dagligt tager inhalationssteroid,” forklarer Kirsten Sidenius, der i den grad er klar over, at det ikke er alle astmapatienter, som husker eller er motiveret for at tage deres medicin fast. 

”Der er bestemt nogle af patienterne på behandlingstrin 2, som er virkelig gode til at passe deres lavdosis steroid, men der er også rigtigt mange, som ikke husker eller ønsker det, måske fordi de ikke har ret mange symptomer, eller fordi det er gået godt længe, hvorefter de holder op med at tage deres medicin – og dermed ikke længere får nogen form for forebyggende behandling,” fremhæver speciallægen, der gennem en lang årrække har været fortaler for kombinationsbehandlingen, specielt for patienter der ikke er gode til at passe deres medicin.

”Erfaringen har længe været, at kombinationsbehandlingen holder astmatikerne væk fra skadestuerne. Det har vi nu rigtigt gode studier, der viser - at det er fuldstændigt rigtigt,” pointerer Kirsten Sidenius.

Styrelsen vil kigge på ændringerne

For Lægemiddelstyrelsen er det helt ny viden, at der er sket radikale ændringer i de internationale guidelines fra GINA. Derfor er styrelsen endnu ikke parat med ændrede tilskudsregler, selv om de, der for indeværende er gældende i Danmark, passer dårligt med de nye retningslinjer for behandling af patienter med mild astma.

I Lægemiddelstyrelsen har Ulla Kirkegaard Madsen, Sektionsleder for Tilskud, netop nået at kaste et hurtigt blik på de nye internationale guidelines. Hun siger:

”Jeg har behov for tid til at kigge nærmere på de nye retningslinjer fra GINA og for at se, hvordan eventuelle nye danske behandlingsvejledninger forholder sig til ændringerne, der er sket i step et og to.”

Desuden bemærker Ulla Kirkegaard Madsen, at hun ikke umiddelbart kan sige noget om, hvorvidt man vil og i givet fald hvornår, Lægemiddelstyrelsen påbegynder en ny revurdering af tilskudsstatus til denne medicin herhjemme. 

”Det, jeg kan sige, er, at de nye retningslinjer fra GINA også indgår i vores vurdering af, hvilke lægemidler det er relevant at tage op og se på tilskudsstatus til.

I de nuværende tilskudsregler er der generelt tilskud til SABA, da det er solobehandlingen til astmapatienter med sjældne symptomer, samt det mest benyttede anfaldsbehandling af astmapatienter på alle behandlingstrin. 

”Med internationale guidelines, der lægger op til kombinationsbehandling af de astmapatienter med relativt sjældne symptomer, kan man håbe på, at Lægemiddelstyrelsen forstår, at der er tale om radikale ændringer og derfor følger op med en ændring af de danske tilskudsregler,” lyder det fra Kirsten Sidenius, der har fuld forståelse for, at det er en proces, der lige skal i gang.

”De nye guidelines fra GINA 2019 er for nyligt kommet i en Pocket-version og er noget af en astmarevolution. Derfor er der ikke noget galt med, at man ikke har nået at lave de danske tilskudsregler om, så de følger med de internationale anbefalinger. Men vi må naturligvis forvente, at Lægemiddelstyrelsen snarligt går ind og kigger på ændringerne, når de er så revolutionerende, som de er – og laver tilskud til inhalationsmedicin, der støtter op om de internationale guidelines,” understreger Sidenius slutteligt.