Professor: Se altid på de samlede type 2-billede før behandlingsstart

Biologisk behandling er ikke en mirakelkur for alle astmapatienter. Cirka halvdelen af de patienter, der henvises med formodet svær astma til behandling med biologisk medicin på Lungemedicinsk Afdeling på Hvidovre Hospital, har svær astma og har gavn af biologisk medicin.

Resten har en astma, der af den ene eller anden grund er svær at behandle, og for hvem biologisk medicin ikke nødvendigvis er løsningen.

"Og selv når den biologiske behandling er en succes, kan der være alvorlig komorbiditet i form af andre samtidige type 2-relaterede sygdomme, som det valgte præparat ikke virker på, og som subjektivt vejer tungere for patientens livskvalitet," siger professor på Lungemedicinsk afdeling på Hvidovre Hospital Charlotte Suppli Ulrik.

Som en af oplægsholderne på det internationale symposium om type 2-inflammation, der blev afholdt med København som udgangpunkt den 13. november, var hendes budskab, at man i forhold til behandling af sygdomme betinget af type 2-inflammation altid vurderer det samlede billede, inden en behandling sættes i værk. Symposiet blev afviklet virtuelt og var arrangeret af Sanofi Genzyme.

"Afklaring af patientens symptomer og indikationerne for biologisk behandling i form af hyppighed af akutte forværringer med behov for systemisk kortikosteroid og holdepunkter for T2-inflammation, inkl. niveau af eoisnofili (eosinofiltal i blodet > 0,45 mia/L) og FeNO skal gå hånd i hånd med patientens behov og udfordringer. Vi skal hele vejen rundt, hver gang," siger hun.

Svær eller svært behandlelig

For lungemedicinerne er det ifølge Charlotte Suppli Ulrik ikke ordineringen af det biologisk præparat, der er den største udfordring i behandlingen af type 2-astmapatienter. Det er hele det forudgående detektivarbejde, der er krævende. For der er forskel på svær astma og astma, der er svær at behandle, og behandlingen er ikke ens.

"Når man har skilt de patienter fra, som tilsyneladende har svær astma, fordi de ikke passer deres behandling, hvilket ifølge et tysk studie gælder 40-50 procent, ikke bruger inhalatoren korrekt eller stadig har den kat derhjemme, som de er overfølsomme overfor, er det maksimalt fem procent af den samlede astmagruppe, der har svær astma," siger hun.

"For denne lille gruppe kan behandling med biologiske præparater betyde store forbedringer i livskvalitet, og ikke mindst vil op til to tredjedele af dem enten helt eller delvist kunne slippe for gentagne kure og/eller fast behandling med systemisk kortikosteroid, som har alvorlige og livslange bivirkninger." 

Et skridt tilbage

Når Charlotte Suppli Ulrik vurderer patienter med svær astma, for hvem en biologisk behandling ikke ser ud til at have den ønskede effekt, skifter hun ikke bare til et andet biologisk præparat.

"Hvis en behandling ikke virker som forventet, må man overveje hvorfor," siger hun.

"Selvom biologiske præparater har meget få bivirkninger, foreligger der ikke dokumentation for effekt af dobbeltbehandling. De bagvedliggende virkningsmekanismer for præparaterne er forskellige, og det er vigtigt at træde et skridt tilbage og genoverveje, hvorfor effekten ikke er som forventet. En endnu ikke publiceret international undersøgelse, som vi er en del af, viser bl.a., at ca. 10 procent af astmapatienterne bliver skiftet til et andet biologisk præparat. Hvor vi før kun havde Xolair, er der i dag flere muligheder, og det forpligter selvfølgelig også. Jeg behandler med et biologisk lægemiddel ad gangen, og gennemgår grundigt hele sygehistorien og de foreliggende undersøgelser, inden jeg eventuelt vælger at skifte." 

Lyt til patienten

På symposiet præsenterede Charlotte Suppli Ulrik to cases. Begge patienter var henvist til biologisk behandling for svær astma, men havde også svær komorbiditet. Den første havde både lav lungekapacitet, høje eosinofiltal og opfyldte i øvrigt indikationer for biologisk behandling.

"Da patienten kom første gang, var han i behandling med høj-dosis inhalationssteroid i kombination med flere andre astmapræparater. Han havde foruden svær astma også svær atopisk dermatitis, havde haft flere alvorlige astmaanfald og en enkelt gang været i respirator," siger hun.

"Patienten var henvist med henblik på behandling med omalizumab, men hans IgE var for højt til, at det var muligt. I stedet blev han sat i behandling med dupilumab. Efter to uger var hans liv med egne ord helt forandret. ”Nu kan jeg for første gang, siden vi mødtes, ligge tæt med min kone”, sagde han. Det viste sig, at den svære astma, jeg som lungespecialist var fokuseret på, slet ikke var hans største problem. Det var den atopiske dermatit, der primært påvirkede hans livskvalitet ganske betydeligt i negativ retning."

Krav til diagnostikken

En grundig diagnostik er en naturlig del af lægegerningens DNA.

"Det er jo en del af vores opdragelse. Men det er klart, at flere behandlingsmuligheder også skærper kravene til diagnostikken," siger Charlotte Suppli Ulrik, og den anden case, hun præsenterede på symposiet, illustrerer den diagnostiske udfordring. Patienten havde svær type 2-astma og kronisk bihulebetændelse med polypper, som han var blevet opereret for flere gange samt osteoporose, formentlig betinget af mangeårig fast behandling med systemisk kortikosteroid. Patienten blev inkluderet i Ponente fase IIIB studiet og behandlet med benralizumab i et år. De foreløbige resultater fra Ponente blev offentliggjort i en pressemeddelelse 29. oktober 2020, og viser, at ca. 60 procent af deltagerne kunne trappes helt ud af den faste behandling med prednisolon.

Læs også: Behov for alternativer til corticosteroidbehandling af type 2-inflammationer

"Da jeg så patienten igen efter et år, fik han ikke længere fast prednisolon, hans astma var forbedret, og planen var, at han skulle fortsætte med benralizumab" siger Charlotte Suppli Ulrik.

"Problemet var dog, at han stadig havde mange symptomer fra sine øvre luftveje, med polypper og manglende smags- og lugtesans. Så i stedet for benralizumab fik han dupilumab. Fire uger senere var polypperne væk. Han havde fået lugtesansen tilbage og aflyste den planlagte polypoperation. Hans lungefunktion var blevet bedre, og han var begyndt at løbetræne med sin kone."

Et skub til tværfagligheden

De fleste specialister arbejder, ifølge Charlotte Suppli Ulrik, allerede tæt sammen på tværs af fagområder. Men lanceringen af biologiske præparater, der virker på flere forskellige type 2-inflammationssygdomme, har skubbet yderligere til dette samarbejde.

"Måske vurderer jeg som lungespecialist, at patienten har svær astma, der skal behandles, mens der som tidligere nævnt sagtens kan være andre symptomer f.eks. fra huden, de øvre luftveje eller spiserøret, som i langt højere grad påvirker patientens livskvalitet," siger hun.

"Derfor er det også så vigtigt, at vi arbejder sammen på tværs af specialer. Som lungespecialister er betydningen af det virtuelle, tværfaglige samarbejde en af de vigtige læreringer, vi hurtigt fik fra covid-19. I dag arbejder vi sammen med mange andre specialer f.eks. infektionsmedicinere, kardiologer og intensivpersonale. Det fungerer så godt, og de erfaringer, vi blev tvunget ud i, kan vi også overføre til f.eks. samarbejdet om patienter med type 2-inflammationer. Og vi er allerede godt på vej."