En moderat forværring øger risikoen for endnu en forværring hos patienter med KOL

Når først patienter med KOL i gruppe B har haft en forværring øges risikoen for efterfølgende forværringer og død. Helt generelt øger blot én enkelt moderat forværring risikoen for hospitalsindlæggelse med 21 procent.

Det viser af en ny dansk undersøgelse offentliggjort i International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, hvor det også fremgår, at en ud af fem patienter med KOL dør inden for et år efter deres første indlæggelse med en forværring.

Det gør sig også gældende for patienter med KOL i GOLD gruppe B - en såkaldt lavrisiko-gruppe – uafhængigt af, om de har haft nul eller én moderat forværring i deres KOL-sygdom i løbet af et år. 

Rent klinisk præsenterer patienterne sig dog med en del symptomer, og derfor er det interessant at undersøge, hvordan det går patienterne – både på kort og på lang sigt - afhængig af, om de har haft nul eller én moderat forværring. Med denne viden i hånden, vil man være i stand til bedre at vurdere, om patienterne skal have forebyggende behandling - og i givet fald hvilken.

Fulgte patienter i tre år

På den baggrund blev studiet udarbejdet af blandt andre Anders Løkke, lungespecialist og specialeansvarlig overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Sygehus Lillebælt.

I studiet fulgte man patienter med KOL i GOLD gruppe B i tre år. Patienterne var opdelt i B0, som ikke havde haft nogen forværring i deres KOL-sygdom i det forgangne år, og B1, som havde haft én moderat forværring.

”Grundlæggende vil vi meget gerne forebygge, at forværringer sker for patienter med KOL. Derfor er studiet vigtigt, da vores forskning viser, at også denne såkaldte “lav-risiko” gruppe af patienter med KOL har et rigtig træls forløb set i forhold til absolut risiko for at få mange og/eller svære forværringer samt for at dø,” lyder det fra KOL-specialisten, som har behandlet mange mennesker i patientgruppen gennem en årrække. Derfor peger Løkke også på, at netop forværringer bidrager til en hurtigere sygdomsprogression, såsom accelereret lungefunktionsnedgang, accelereret tab af skeletmuskulatur, nedsat sundhedstilstand og øget dødelighed, ligesom det indebærer en betydelig økonomisk byrde for sundhedsvæsenet. 

Derfor er lungespecialisten også fortaler for, at man sætter tidligt ind med behandling:

”Hvis man har en dybere indsigt i, hvornår og hvor ofte patienterne får en forværring - og hvad den faktiske risiko er for et træls forløb, vil man formentlig eller forhåbentlig prøve at forebygge ved at igangsætte en relevant - og måske lidt mere bred - behandling fra starten. I begyndelsen af sygdommen er der jo relativt fred og ro, men sætter man ikke ind tidligt, når måske slet ikke at gøre noget reelt for patienter - temmelig mange dør jo.”

Hvordan går det GOLD-gruppe B?

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) bruger klinisk fænotypning til at vurdere sygdomsbyrde og fremtidig risiko ved at gruppere behandlingsnaive patienter i GOLD-gruppe A til D. Desuden anbefaler de internationale guidelines at bruge to komponenter til individuel KOL-karakterisering og fremtidig risikovurdering.

Den første er at se på patientens eksacerbationshistorie det seneste år, den anden er at observere patientens symptombyrde (CAT/mMRC).

Men KOL er en meget heterogen og dynamisk sygdom, selv inden for GOLD-grupperne, hvilket særligt gør sig gældende for GOLD-gruppe B, i hvor patienterne har en signifikant symptombyrde (CAT ≥ 10 eller en mMRC ≥ 2) og kan have haft enten nul eller én moderat forværring i det foregående år.

Det er netop patienterne i denne gruppe, Løkke og kolleger har kigget nærmere på. I studiet blev 8.453 patienter med en gennemsnitsalder på 70 år inkluderet og efterfølgende opdelt i to undergrupper inden for GOLD-gruppe B - nemlig GOLD B0 med 4.545 deltagere og GOLD B1 med 3.908 patienter. 

I løbet af den treårige opfølgning havde 34,1 procent og 24,9 procent af henholdsvis GOLD B0 og B1 ingen eller én moderat forværring, mens 61,9 procent og 71,2 procent af henholdsvis B0 og B1 havde et alvorligt forløb med flere moderate og/eller mindst én alvorlig forværring eller død. 

”Overordnet går det skidt i begge B-grupper, men værst i B1. Det er ikke overraskende, men det er interessant at få vist, at der ER forskel imellem B0 og B1 - selv om de er havnet i samme B-klasse. Ikke mindst, at risikoen for et træls forløb er HØJ - både for B0 og for B1 - på kort og på længere sigt,” understreger overlæge Løkke.

Medicin bliver på apoteket

Ud over at blive klogere på patientgruppens moderate og svære forværringer opdagede forskerne også, at næsten en fjerdedel af patienterne i de to GOLD-B grupper ikke indløste recept på forebyggende, langtidsvirkende luftvejsudvidende inhalationsmedicin.

Analyser viste, at 30,3 procent i GOLD B0 og 24,7 procent af patienterne i GOLD B1 ikke hentede nogen former for respiratorisk medicin i fire måneder forud for baseline, og det er ifølge overlægen slet ikke godt nok:

”Noget af det mest overraskende i studiet er nok, at ca. 25 procent af patienterne ikke henter medicin trods svære symptomer. Det kan naturligvis skyldes manglende økonomi eller vilje, men måske er det nok snarere helt overvejende et udtryk for, at patienterne ikke får udskrevet noget forebyggende medicin, og det er i så fald VIRKELIG slemt. Her skal de praktiserende læger på banen,” pointerer Anders Løkke, som samtidigt peger på, at ud over ikke at hente medicin, ser det også ud som om, at patienterne i GOLD B0 og GOLD B1 ikke får den behandling, der uden sammenligning er den bedste og mest effektive for dem. 

Data viste nemlig også, at 15,1 procent af deltagerne i GOLD B0 og 15,9 procent i B1 udelukkende blev behandlet med ét langtidsvirkende, forebyggende inhalations medikament. I GOLD B0 indløste 4,6 procent en recept på LAMA/LABA og 33,2 procent indløste recept på tripelbehandling, hvilket stort set var tilsvarende i GOLD B1, hvor 4,9 procent indløste recept på LAMA/LABA, mens 37,1 procent hentede en tripelbehandling på apoteket. Det er KOL-specialisten ikke synderligt imponeret over: 

”Man skal sørge for at tænke sig om. Man bør vurdere lungefunktionen, som er den vigtigste prognostiske markør, og se på om patienten har haft forværringer, ligesom man bør tjekke, om der er komorbiditeter i bagagen, der øget risikoen for et træls forløb med mange, alvorlige forværringer eller død, og som derfor også skal behandles. Desuden skal selve KOL-sygdommen behandles med rygestop, rehabilitering og forebyggende inhalationsmedicin, der kan være 1, 2 eller 3 forskellige medikamenter afhængigt af patientens risikoprofil. Ydermere skal man huske, at patienterne som udgangspunkt ikke skal have korttidsvirkende inhalationsmedicinsk behandling, da det alene er symptomatisk behandling,” siger Anders Løkke.