NIV-behandling med højt tryk redder flere patienter med KOL
ERS: Kan en hurtig stigning i inspiratorisk positivt luftvejstryk i non-invasiv ventilation (NIV) behandling øge chance for overlevelse blandt patienter med KOL, der er indlagt med akut hyperkapnisk respirationssvigt? Svaret på det spørgsmål bliver præsenteret på den internationale lungekongres i dag.
De tidligere retningslinjer for behandling med NIV anno 2006 anbefalede at følge en noget konservativ algoritme, som resulterede i, at patienter med KOL oftest blev behandlet med 12 cm H2O inspiratorisk positivt luftvejstryk (IPAP). Men med en ny vejledning for NIV-behandling kom også anbefalingen om et hurtigere højere tryk end tidligere.
”I 2016 præsenterede Dansk Lungemedicinsk Selskab (DLS) en ny national behandlingsvejledning, hvori det anbefales, at NIV-behandlingen hurtigere og mere intensivt blev sat op i tryk på 20 cm H2O, og det har reddet menneskeliv,” fortæller Caroline Hedsund, læge og ph.d.-studerende ved Lungemedicinsk Forskningsenhed, Medicinsk Afdeling C, Herlev Gentofte Hospital.
Caroline Hedsund
Caroline Hedsund har stået i spidsen for forskningen, der har undersøgt, hvorvidt det højere tryk har effekt på patienters overlevelse. Og det er overraskende resultater, Hedsund kan præsentere (Abstrakt PA561) på ERS.
”Vi har sammenlignet kohorter fra før og efter den nyeste vejledning, og vi finder klart en lavere dødelighed under indlæggelse samt en langt bedre overlevelse på længere sigt, når patienterne har fået behandling efter den seneste vejledning,” fortæller Caroline Hedsund.
Mere end en fjerdedel flere patienter overlever
I undersøgelsen har Caroline Hedsund sammenlignet en 2012-2013 kohorte, som blev behandlet efter den tidligere behandlingsvejledning for NIV, med en kohorte fra 2017-2018, der fik et højere positivt luftvejstryk, præcis som de opdaterede vejledninger fra 2016 anbefaler.
”Dødelighed under indlæggelse i 2012-2013 kohorten var 40,5 procent, mens dødeligheden for patienterne i den seneste kohorte er 13,8 procent. Så det er en stor nedgang i antallet af patienter med KOL, der dør på hospitalet, mens de bliver behandlet med NIV. Vores data viser også, at dødeligheden ændrede sig over tid, for i den nyeste kohorte er risiko for død et år efter indlæggelse 55 procent lavere end i 2012-201313-kohorten,” siger Hedsund og peger på, at selv om der tidligere var mulighed for at behandle med et højere tryk, brugte man det sjældent. Men i de opdaterede danske behandlingsvejledninger for akut hyperkapnisk respirationssvigt (AHRF) fra 2016 anbefales inspiratorisk positivt luftvejstryk (IPAP) initial på 12-15 cm H2O og en hurtig stigning til 20 cm H2O inden for de første 30 minutter af behandlingen.
”Det er utroligt vigtigt at følge de nye vejledninger, for inden vi lærte at give patienterne det høje tryk, var det primært de mindst syge patienter med KOL, vi fik godt igennem en indlæggelse, mens vi tabte de svært syge på gulvet. Det var patienter med svær og meget svær KOL, der døde fra os, fordi vi ikke var skarpe nok til at give dem en ret intensiv behandling. Vi gav dem en behandling, som er en god behandling, men vi sikrede dem ikke en intensiv nok behandling,” siger Caroline Hedsund.
De nyeste vejledninger bør altid følges
I studiet blev 181 deltagere inkluderet i analyser, heraf var 101 af patienterne i kohorte 2012-2013 med lavt IPAP-regime, mens de resterende 80 patienter udgjorde 2017-2018 kohorten, der blev behandlet med et højere tryk.
Overordnet set var de to kohorter ens ved baseline set i forhold til kroniske variabler og indlæggelsesdata. Der var dog en signifikant forskel i antal pakkeår; 2012-2013-kohorten havde en historie på en median på 40 pakkeår (IQR 30-50) sammenlignet med 50 pakkeår (IQR 40-60) i 2017-2018-kohorten.
Der var også tendens til højere kropsmasseindeks i 2017-2018 kohorten, hvilket dog ikke var statistisk signifikant. Desuden var respirationsfrekvensen ved påbegyndelse af NIV højere i 2012-2013-kohorten, der havde 28 vejrtrækninger pr. minut (IQR 24-32) sammenlignet med 24 vejrtrækninger pr. minut (IQR 20-28) i 2017-2018-kohorten (p=0,001). Median IPAP i 2012-2013-kohorten var 12 cm H2O (IQR 10-14) sammenlignet med 20 cm H2O (IQR 18-24) i 2017-2018-kohorten (p<0,001).
”Når jeg kigger på resultaterne, står det klart, at det er ubeskriveligt vigtigt at følge de nyeste anbefalinger. Selv om det er DLS, der udgiver den nye vejledning, går der ofte lang tid, inden alle hospitaler har indført nye praksis,” siger Caroline Hedsund og fortsætter:
”Som lungemediciner eller intern mediciner, der behandler patienter med KOL, skal man ikke være bange for at give patienterne høje tryk. Det er faktisk det, de skal have og det, de fortjener at vi giver dem. Det var en fejl, at vi blev ved med at behandle patienter med KOL, der var så svært syge, at de har brug for NIV, med for lave tryk. For med for lave tryk bliver patienterne ganske enkelt ikke ventileret godt nok.”
Retningslinjen er for nylig igen blevet revideret og anbefaler nu, at indtil der ses effekt af NIV med normalisering af pH bør IPAP øges yderliggere - helt op til 30 cm H2O.
[Session 88 - High flow therapy and NIV in the acute and chronic setting - 4. sept. kl. 08:30 til 09:30. Her præsenterer Hedsund sin forskning ”Improved survival with high pressure NIV for acute hypercapnic respiratory failure in COPD”].