Dansk review: FeNO kan benyttes som prognostisk biomarkør ved astma
I et dansk review-studie,gennemgår flere danske lungespecialister herunder Charlotte Ulrik en række studier for at klarlægge, om FeNO er en brugbar og pålidelig biomarkør for sygdomsprogression i astma.
For at kunne målrette behandlingen af den enkelte astmapatient, har man brug for biomarkører, der kan sige noget om sygdommens karakteristika, type af inflammation og symptomkontrol.
Netop biomarkøren FeNO kan påvise inflammation i luftvejene og vil ifølge forskerne bag studiet i European Clinical Respiratory Journal kunne hjælpe i behandling af patienter med astma.
”I gennemgang af de 35 studier så vi, at FeNO kan benyttes som prognostisk biomarkør for sygdomsprogression i astma,” lyder der fra Charlotte Ulrik, overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Hvidovre Hospital og professor i medicinske lungesygdomme ved Københavns Universitet.
Hun forklarer samtidigt, at FeNO er en ofte anvendt biomarkør i landets lungeambulatorier i forbindelse med vurdering af luftvejsinflammation især i patientgruppen med svær, delvist eller helt ukontrolleret astma. Biomarkøren kan nemlig identificere patienter med type 2-inflammation, ligesom den kan pege på de patienter, der vil have god effekt af antiinflammatorisk behandling og særligt inhalationssteroid.
”FeNO kan også identificere patienter med risiko for fremtidige forværringer, så vi kan behandle i tide og bevare patientens astmakontrol, og det er godt,” pointerer Charlotte Ulrik.
Fald i lungefunktion
Høje FeNO-niveauer har også vist sig at være forbundet med et fald i lungefunktion både ved langvarig sygdom og hos voksne med nydiagnosticeret astma, hvilket forskerne har kigget nærmere på i deres analyse.
Her peger de blandt andet på en undersøgelse[2], hvor man ved hjælp af FeNO målte flere potentielle forudsigelser for fald i lungefunktion ved baseline og efterfølgende ambulatoriebesøg. Undersøgelsen viste, at højere FeNO-niveauer og lavere BMI var uafhængigt forbundet med forøget tab af lungefunktion, som defineres ved et fald på > 54,2 ml / år i post-bronkodilatator FEV1, og samtidigt havde patienter med en kombination af FeNO ≥57 ppb (p = 0,015) og BMI ≤23,05 kg / m2 (p = 0,002) et accelereret fald i FEV1. Data antyder dermed, at patienter med nydiagnosticeret astma, som har normal vægt og relativt svær luftvejsinflammation, har størst risiko for et efterfølgende forøget lungefunktionstab.
”Generelt kan man sige, at hvis patienten har en meget høj FeNO, er det en markør for, at de har eosinofil inflammation i deres luftveje, som ikke er under kontrol. Og hvis astmapatienter har ukontrolleret inflammation i luftvejene, har de større risiko for et forøget tab af lungefunktion,” uddyber Ulrik.
Andre undersøgelser, forskerne gennemgik, rapporterer om en sammenhæng mellem høje FeNO-niveauer og accelereret lungefunktionsfald hos patienter med langvarig astma. I en prospektiv treårig undersøgelse blandt patienter med kontrolleret langvarig astma (~ 10 år) var et vedvarende højt FeNO-niveau på ≥40 ppb uafhængigt forbundet med et accelereret fald i FEV1 (p <0,05), mens der ikke var nogen sammenhæng mellem fald i lungefunktion og alder, BMI, antal blod-eosinofile, ACT score eller luftvejsobstruktion. Høje niveauer af FeNO var også forbundet med et fald i bronkodilatatorrespons.
Tilsvarende i en femårig prospektiv opfølgning blandt voksne med langvarig astma (18,5 år), der var vanskelig at behandle, forudsagde høje baseline FeNO-niveauer en accelereret lungefunktionsnedgang uden indflydelse fra andre potentielle forudsigelige faktorer, bortset fra baseline FEV1. Personer med et FeNO-niveau ≥20 ppb havde på trods af høje doser ICS med eller uden OCS en øget risiko for accelereret lungefunktionsfald (defineret som et årligt fald på ≥25 ml / år) over fem år sammenlignet med dem med FeNO <20 ppb (relativ risiko [RR] 1,9 [95 procent konfidensinterval (CI), 1,1; 2,6]). Hos personer med både FeNO ≥20 ppb og FEV1 inden for normale niveauer (≥80 procent af forventet værdi) var risikoen for accelereret lungefunktionsfald endnu højere (RR 3,1 [95 procent CI, 1,7; 3,4]).
De gode resultater med FeNO målinger har Charlotte Ulrik også helt tæt på i sit arbejdsliv:
”Jeg bruger fast FeNO målinger som en del af opfølgende besøg hos patienter med astma og synes som udgangspunkt, at det er et godt redskab. Særligt hos de patienter, hvor der ikke er så godt styr på astmaen, er det en rigtig god markør - også når der kommer mere styr på sygdommen igen, hvor FeNO vil begynde at falde, og man ved, at det går den rigtige vej med astma-kontrollen,” forklarer professor Ulrik og fortsætter:
”Men skal huske, at det er vigtigt at sammenligne med patientens egne værdier, for selv om vi har en referencegrænse for, hvornår FeNO er forhøjet, kan man godt have astmapatienter, hvor der er fuldstændig styr på deres inflammation i luftvejene, og alligevel ligger FeNO højt på 60, men når samme patient har det dårligt og er på vej ind i en eksacerbation, ligger FeNO måske på 120. Så patientens personlige bedste værdi bør som udgangspunkt være referencerammen.”
Forværringer blandt voksne med svær astma
Som værktøj i kampen mod eksacerbationer spiller FeNO også en rolle, da flere af de studier, forskerne har kigget på i Fractional exhaled nitric oxide as a determinant for the clinical course of asthma: a systematic review, understøtter FeNO som en prognostisk biomarkør i jagten på fremtidige forværringer blandt patienterne.
”En patient, som ikke passer sin medicin, har meget større risiko for at få en eksacerbation, og det vil sige, at hvis patienten får målt et højt FeNO på lungeambulatoriet, et FeNO som er højere, end det førhen har været hos patienten, så er det en markør for, at patienten er i en større risiko for at få en akut forværring,” understreger overlægen og underbygger dermed en anden af studiets pointer, nemlig at FeNO kan være lidt af en spåmand.
I et treårigt observationsstudie[3] af voksne med svær langvarig (~ 20 år) astma på højdosis ICS med eller uden OCS opdelte man patienterne i tre grupper:
- Patienter der ikke oplevede forværringer
- Patienter med ≥2 forværringer over hvert af de tre år
- Patienter der ikke opfyldte nogen af disse kriterier.
En analyse blev lavet på baggrund af flere type 2-relaterede biomarkører, der blev målt årligt over tre år, inklusive blod / sputum eosinofil niveauer, total IgE, serum periostin og FeNO samt patientens historie med forværringer.
Af de inkluderede biomarkører var kun FeNO forbundet med forværringsstatus (p = 0,013), og denne sammenhæng forblev signifikant, selv når man havde tidligere forværringsstatus med i overvejelserne, hvilket normalt er den stærkeste forudsigelse for fremtidige exacerbationer.
I andre observationsstudier af voksne med svær, moderat eller mild astma, som de danske forskere gennemgik, så de lignende sammenhænge mellem FeNO og exacerbationer. Et prospektivt 22-ugers studie med 1.800 voksne med svær astma på højdosis ICS plus en anden kontroller viste, at FeNO (målt regelmæssigt i de 22 uger) var en værdifuld prognostisk biomarkør for forværringer sammen med FEV1.
Netop på grund af de gode resultater, mener Ulrik, at det vil være en god idé at udbrede brugen af FeNO til almen praksis.
”Som det er lige nu, bliver FeNO brugt i alle lungeambulatorier og speciallægeklinikker, hvor man ser astmapatienter. Det bliver ikke benytte i almen praksis fordi, det kit, man bruger i det håndholdte apparat, er forholdsvist dyrt. Derfor bør der følge en ydelse med, hvis de praktiserende læger skal til at bruge FeNO, for ellers bliver det for dyrt,” anfører professor Ulrik og fortsætter:
”Men der er ingen tvivl om, at det vil være et godt redskab for dem, og det har også lidt at gøre med, at selv om en patientens lungefunktionsmåling stort set er den samme som ved sidste konsultation, kan FeNO vise et andet billede og på den måde, kan målingen hjælpe specialisten og potentielt den praktiserende læge i behandling af astmapatienten.”