Dupixent-godkendelse kan få stor betydning for visse mindre børn med astma

Medicinrådet blåstemplede sidst i oktober Dupixent (dupilumab) til behandling af børn mellem 6 og 11 år, der har svær astma med type 2-inflammation, og den beslutning kan få stor betydning for nogle patienter, siger professor i pædiatri indenfor astma og allergi Bo Chawes.

”Godkendelse af dupilumab til børnene betyder rigtig meget, fordi vi indtil nu kun har haft ét lægemiddel tilgængeligt for denne aldersgruppe. Det er omalizumab, der er en anti-IgE behandling, som vi har haft i omtrent tyve år,” fortæller Bo Chawes, der er overlæge på Børne- og Ungeafdelingen, Herlev og Gentofte Hospital, og professor i pædiatri indenfor astma og allergi ved Københavns Universitet samt formand for Medicinrådets fagudvalg vedrørende svær astma.

Bo Chawes peger samtidigt på, at omtrent 90 procent af de unge astmapatienter har en allergisk form for astma – en indikation som Dupixent rammer.

”Dupilumab rammer lidt mere bredt på de atopiske sygdomme, end omalizumab gør. Det kan være en fordel for de børn, som har både svær astma og eksem, hvilket en stor del af børnene i denne gruppe har,” forklarer Bo Chawes og tilføjer, at hvis et barn har svær eksem med eller uden astma, er der også indikation for dupilumab.

”De børn, godkendelsen af dupilumab vil være en stor fordel for, er dem med svær astma, der også har en mild til moderat eksem, som ikke nødvendigvis opfylder kriterierne for dupilumab,” siger han.

”Men da mange af de patienter, vi sætter i behandling for svær astma, samtidigt har eksem, får de også en bedre eksemkontrol, og det vil børnene ikke få med Xolair (omalizumab), som ikke virker på eksem.”

Flere fordele ved dupilumab

En anden fordel ved Dupixent er ifølge Chawes administrationen af behandlingen. Selv om både Xolair og Dupixent begge gives ved subkutane injektioner, kan der være forskel på, hvor ofte medicinen skal administreres.

”Administrationsintervallet er hver fjerde uge for dupilumab – og det vil det også være for nogle af patienterne ved omalizumab. Men der vil være andre patienter, som har behov for injektioner med Xolair hver anden uge, hvis de har højt total-IgE - og det er jo dobbelt så hyppigt, hvilket klart er i dupilumabs favør,” siger Bo Chawes, som fremhæver, at en anden fordel ved dupilumab er, lægemidlet ikke doseres per total-IgE-enhed i blodet, som det sker ved behandling med omalizumab.

”For at behandlingen virker optimalt, skal barnet have neutraliseret alle IgE-antistoffer. Hvis patienten har meget høje niveauer på over 1.500 i blodet, er der ikke en dosis af Xolair, der kan hjælpe. I givet fald er patienten udenfor indikation. Det gælder ikke for dupilumab, for den begrænsning er der ikke i Dupixent, hvilket også er en fordel,” siger Bo Chawes.

Han påpeger dog, at der også er er ulemper og usikkerheder ved Dupixent.

Skal lære dupilumab at kende

”Som børnelæger har vi tyve år+ erfaring med lægemidlet Xolair, hvilket vil sige, at vi føler os meget overbevist om bivirkningsprofilen og om, hvordan det virker og til hvilke børn, det er godt. Den erfaring skal vi først til at opbygge med dupilumab, og selv om bivirkningerne er undersøgt i studier og ikke er bekymrende eller hyppigere forekomne end med omalizumab, så snakker vi om et studie med tre-firehundrede børn, og det er ikke ret meget i forhold til tyve års kliniske erfaring med det andet lægemiddel. Så det betyder også noget,” siger professoren, der dog ikke forventer at se nye bivirkninger ved Dupixent.

”Men der går en tid, inden man har en klinisk fornemmelse af, hvilke patienter lægemidlet virker ekstra godt på. Som børnelæger har vi ikke meget erfaring med dupilumab i praksis endnu - og det vil måske få nogle speciallæger til at vælge omalizumab i stedet og på den baggrund måske heller ikke skifte deres patienters behandling. Så det er en erfaring, vi skal til at opbygge,” fastslår Bo Chawes.

Velbehandlede børn bør ikke skifte behandling

Men om der er mange børn, der allerede er i behandling med omalizumab, som bør skiftes til dupilumab, kan professoren ikke vurdere.

”Hvis vi kigger i Medicinrådets anbefaling, står der ikke noget om sekventiel anvendelse af biologiske lægemidler. Hvis en patient får omalizumab, bør man evaluere, om der er bivirkninger efter 16 uger, ligesom man bør vurdere om patienten har tilfredsstillende effekt efter et års behandling,” siger Bo Chawes og fortsætter:

”Hvis der ikke er god effekt, og hvis patienten stadig har eksacerbationer, vil jeg mene, at man godt kan vælge at skifte til dupilumab i stedet for. Til gengæld skal man tænke sig vældig godt om, før man ændrer behandling hos patienter, der er velkontrollerede.”

Ifølge professoren bør man vælge den billigste behandling, når en patient skal startes op i biologisk behandling, men udelukkende hvis patienten er det rigtige match til det præparat, og hvis patienten eller i de små børns tilfælde forældrene har de kompetencer, der skal til for at anvende den givne biologiske behandling.

”Kigger vi nærmere på Voyage-studiet, har dupilumab også vist effekt på lungefunktion, og selv om den ikke er indenfor minimal relevant klinisk forskel, er der en effekt på lungefunktionen. Desuden viser studiet også forbedringer af astmakontrol og livskvalitet – og på de tre ting er der ikke påvist overbevisende effekt for omalizumab. Så selv om man kan diskutere, om effekterne på de sekundære endemål er relevante, er de dog til stede. Derfor tror jeg, at dupilumab kommer til at overtage en del af omalizumabs rolle i fremtiden, men det kommer til at tage tid, fordi lægerne skal vende sig til det nye præparat,” vurderer Bo Chawes.