Kristian Lunds blog

Medicinsk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser

Eksperter uenige med Sundhedsstyrelsen om brug af antabus

Sundhedsstyrelsens forsøg på at omlægge den farmakologiske del af alkoholafvænning væk fra antabus til fordel for andre præparater ved hjælp af nationale kliniske retningslinjer er indtil videre slået fejl. Eksperter finder de nationale retningslinjer ude af takt med virkeligheden.

Sundhedsstyrelsen har siden 2015 og igen i 2018 anbefalet, at praktiserende læger dropper Antabus, disulfiram, til fordel for at vælge præparater som Campral og Naltrexon som førstevalg. Men praktiserende læger udskriver fortsat antabus i stor stil, og både misbrugsekspert Henrik Rindom og formand for DSAM, Anders Beich, stiller spørgsmålstegn ved retningslinjernes relevans for den kliniske virkelighed. 

Af retningslinjerne fremgår, at styrelsen finder, at behandlingseffekten ved antabus er ’usikker, ligesom der advares mod bivirkninger i form af blandt andet kvalme og diarré, hvorfor styrelsen anbefaler, at antabus kan tilbydes ’efter nøje overvejelse’.

Men ifølge registeret for lægemiddelstatistik, MEDSTAT, har de praktiserende læger, som er dem, der primært udskriver medicinen, ikke fulgt trop. Ifølge MEDSTAT’s seneste tal er der nemlig kun sket et lille fald i anvendelsen af antabus siden 2015, og lægerne udskriver forsat ni ud af ti gange antabus. Knap 3.2 millioner definerede døgndoser antabus overfor knap 300.000 doser Campral og cirka 62.000 doser Naltrexon i 2017.

Misbrugsekspert og psykiater Henrik Rindom forstår godt de praktiserende lægers valg:

”Jeg er ikke enig i Sundhedsstyrelsens modstand. Og jeg er temmelig uforstående overfor den prioritering af behandlingsmuligheder, som styrelsen anlægger. Og hvad den er baseret på, og hvorfor de andre midler skulle være så meget bedre, det fremgår jo heller ikke klart af styrelsens anbefalinger. Så det, som er godt for den enkle, og som ikke giver anledning til de store bivirkninger, skal vi da ikke sætte os på den høje hest overfor,” siger Rindom, der påpeger, at én ting er helt sikker, nemlig at der ikke findes et eneste præparat, som alene gør folk raske og uafhængige af alkoholen:

”Alle præparaterne skal kombineres med den rigtige professionelle faglighed og psykiske støtte fra sundhedspersonalets side. Samtidigt med at den enkeltes personlige motivation er helt afgørende for et vellykket resultat. For trangen til alkohol kan være meget, meget stærk uanset, hvor gerne personen vil holde op med at drikke."

Også formand for Dansk selskab for Almen Medicin (DSAM), Anders Beich, forstår de praktiserende lægers valg. For som han siger: Èt er søkort at forstå, noget andet skib at føre:

”Evidensbaseret medicin/praksis, som vi forsøger at udøve, handler om at forene patientens værdier og preferencer med lægens kliniske faglighed og ekspertise samt den bedste eksterne evidens. Patientens værdier og preferencer er i høj grad præget af dansk kultur, hvor afholdenhed hos mange er knyttet tæt til indtagelse af Antabus. Det er to sider af samme sag: Jeg tager antabus, derfor er jeg afholdende, jeg tager ikke antabus, derfor kan jeg drikke. Og kulturen er rodfæstet langt ind i de forskellige væsener, inkl sundhedsvæsen. Det skib vendes ikke på en formiddag”, siger han og tilføjer:

”Endelig er vi som læger fortrolige med Antabus - og i, hvordan vi opnår compliance. Det er ingenlunde tilfældet med Naltrexon og Comprat, som ofte vil komme til at stå alene, og i øvrigt er ret bivirkningstunge, hvorfor compliance ikke er høj.”

Tvivler på evidens

Hverken Henrik Rindom eller Anders Beich føler sig overbeviste om Sundhedsstyrelsens videnskabelige evidens for Antabussens mangler sammenlignet med de øvrige præparater. Beich formulerer det således:

”NKR, (de Nationale Retningslinjer, red.) handler om den eksterne evidens, som altså her stammer fra forsøg, hvor Antabus slet ikke bruges, som den gør i dansk almen praksis med fremmøde og kontakt til lægehuset et par gange om ugen.

Så den eksterne validitet af de undersøgelser, der findes af Antabus er svag ift. den kliniske beslutningsproces og fælles beslutningstagning hos os. De nye stoffer er afprøvet overfor højt motiverede forsøgsdeltagere, som gerne vil af med deres alkoholproblem. Ude i virkeligheden vil kun en ud af 10 af med problemet. Antabusmotivationen er nemlig nogle gange ekstern – for eksempel konen, familien, arbejdspladsen, kriminalforsorgen og tab af kørekort,” lyder det fra Anders Beich, der dog understreger, at hans tvivl ikke betyder, at læger ikke skal forsøge at anbefale for eksempel Campral overfor patienterne.

Og Henrik Rindom fastslår:

”Antabussen kan være en fin hjælp for nogle, når trangen opstår, fordi de ved, at de ikke kan drikke uden at blive syge. For de motiverede kan Antabussen i en overgangsperiode også være den nødvendige hjælp til at modstå alkoholen, imens de på anden måde samtidigt lærer, hvordan de overhovedet skal håndtere trangen. Samtidigt med at den enkeltes personlige motivation er helt afgørende for et vellykket resultat, for trangen til alkohol kan være meget, meget stærk uanset, hvor gerne personen ville kunne holde op med at drikke.”

Skadevirkninger

Sundhedsstyrelsen advarer også om risikoen for skadevirkninger i form af dødsfald ved kombinering af alkohol og Antabus. Og af Lægemiddelstyrelsens opgørelse over formodede bivirkninger fremgår, at Antabus er mistænkt for at have været med til at forårsage fire dødsfald siden år 2000 og 20 siden 1975 – primært på grund af leverproblemer. Men Henrik Rindom finder tallene svære at bruge til så meget i valget mellem Antabus og andre præparater: 

”Personligt har jeg aldrig oplevet dødsfald blandt mine patienter på grund af Antabus. Hvilket naturligvis ikke er det samme, som det ikke sker. Men de indberettede dødsfald er jo netop kun mistænkte dødsfald. Det er ikke kvalificerede, evidensbårne tal, så det er lidt ude i skoven at fremføre dem som evidens for dødsfald på grund af Antabus. Men til gengæld finder jeg, at det meget vigtige tal, som jeg bestemt mener, at man burde gå videre med, så man får klarlagt, hvad disse personer reelt er døde af. Ikke mindst i lyset af, hvor mange mennesker der i dette land anvender Antabus,” opfordrer Henrik Rindom. 

Sundhedspolitisk Tidsskrift har spurgt Sundhedsstyrelsen om, hvilken holdning styrelsen har ti,l at praktiserende læger fortsæt primært udskriver Antabus trods de nationale retningslinjer og har modtaget følgende svar fra Simon Tarp, Sundhedsstyrelsen og Indsatser for Rationel Farmakoterapi (IRF): 

”I forhold til disulfiram (Antabus, red.) har Sundhedsstyrelsen en svag anbefaling imod at anvende disulfiram til personer med alkoholafhængighed med ønske om afholdenhed som supplement til struktureret samtalebehandling. Ved betinget anbefaling vil lægen skulle bistå borgeren med at træffe en beslutning, der passer til borgerens værdier og præferencer. Med en betinget anbefaling imod menes, at de fleste borgere vurderes at ville afstå fra interventionen, men nogen vil ønske den. Ligeledes har Sundhedsstyrelsen en betinget anbefaling for at bruge enten acamprosat eller naltrexon fremfor disulfiram, som et supplement til den strukturerede samtalebehandling, til personer som ønsker længerevarende afholdenhed. Efter lægelig rådgivning om fordele og ulemper ved de forskellige behandlinger vurderes de fleste borgere at ønske acamprosat eller naltrexon, men nogen vil ønske disulfiram ud fra den enkelte borgers værdier og præferencer.

Sundhedsstyrelsen har i sammenhæng med ovenstående anbefalinger beskrevet, at man kan overveje at give disulfiram til personer med alkoholafhængighed, som selv ønsker det eller oplever, at det har effekt, under forudsætning af, at personen er velorienteret om virkning og bivirkninger. Nogle personer med alkoholafhængighed finder, at indtagelse af disulfiram forud for særlige risikosituationer for alkoholindtag er hjælpsomt og bidrager til at forebygge tilbagefald. Denne brug af disulfiram har dog ikke været systematisk undersøgt, og det vil formentlig være individuelt, om en sådan strategi er hensigtsmæssig.

Naltrexon, disulfiram og acamprosat har forskellige bivirkningsprofiler og virkningsmekanismer, og præferencer for valg af behandling hos den enkelte borger vil afhænge af ønske om virkning og accept af bivirkninger. Det vil derfor være op til den enkelte læge i samråd med personen i behandling at vurdere, hvilken behandling der passer denne bedst.

Det er ikke ud fra data på Medstat.dk muligt at se fordelingen mellem brug af disulfiram forud for særlige risikosituationer for alkoholindtag og brug til personer som ønsker længerevarende afholdenhed. Dog hæfter Sundhedsstyrelsen sig ved, at antallet af personer, som behandles med disulfiram, er faldende fra 2015-2017, samt at forbruget af acamprosat og til dels naltrexon i samme periode er stigende. Sundhedsstyrelsen vil også gerne gøre opmærksom på, at anbefalingerne i NKR ikke medtager prisen på lægemidlerne i udarbejdelsen af anbefalinger. Der er forskel i prisen for behandling med disulfiram og fx acamprosat. Denne forskel kan være afgørende for nogle i forhold til valg af behandling.

Sundhedsstyrelsen har en forventning om, at sundhedsprofessionelle, der behandler personer med alkoholafhængighed, er orienteret i vores anbefalinger.”

Sundhedsstyrelsens anbefalinger

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at alkoholafhængige, der ønsker at stoppe helt med alkohol, får tilbudt acamprosat (Campral®) som supplement til samtalebehandling. Til alkoholafhængige, der ikke har afholdenhed som målsætning, bliver sundhedspersonalet anbefalet evt. at tilbyde naltrexon. Disulfiram (Antabus®) og nalmefen (Selincro®) bør kun tilbydes efter nøje overvejelse, da effekten er usikker, og der kan være bivirkninger.

Sundhedsstyrelsen, 2015

Anvend kun disulfiram som supplement til den strukturerede samtalebehandling til personer med alkoholafhængighed med ønske om afholdenhed, efter nøje overvejelse, da effekten er usikker og der kan være bivirkninger.

Opråb fra overlæge: Hjertesvigt skal sidestilles med kræft

Hjertesvigt er en sygdom, der skal tages lige så alvorligt som kræft og KOL. Sådan bør rygmarvsindstillingen være hos alle danskere og ikke mindst deres læger. For som det er i dag, har patienter med hjertesvigt generelt en dårligere prognose end de burde og kunne have.

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter