DES-formand om samlet guideline-revision: Vi afventer CREDENCE resultater

IRFs rekommandationsliste sidestiller Invokana (canagliflozin), Forxiga (dapagliflozin) og Jardiance (empagliflozin) i forhold til risikoen for amputationer.

Derimod har Dansk Endokrinologisk Selskab, DES, fortsat Jardiance som førstevalg. Selskabets valg begrundes med CANVAS-studiets indikationer på øget amputationsrisiko ved Invokana.

Det er forvirrende for lægerne, at der findes forskellige anbefalinger på området, mener formand for Dansk Endokrinologisk Selskab, professor Troels Krarup Hansen.

”Er risikoen for amputationer ved brug af canagliflozin så slem, at man vil anbefale empagliflozin og dapagliflozin fremfor canagliflozin? Det er jo et tolkningsspørgsmål - og det bliver desværre tolket lidt forskelligt i DES´s guidelines og IRFs rekommandationsliste,” siger Troels Krarup Hansen.

Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) har fortsat Jardiance (empagliflozin) som førsteprioritet i deres fælles guidelines for behandling med SGLT2-hæmmere. I Indsatser for Rationel Farmakoterapis (IRF) rekomandationsliste fremgår det derimod, at Invokana (canagliflozin), Forxiga (dapagliflozin) og Jardiance (empagliflozin) skal sidestilles i forhold til risikoen for amputationer.

IRF skriver følgende vedrørende anbefaling af SGLT2-hæmmerne i deres rekommandationsliste.

”Specialistgruppen har vurderet, at der på baggrund af den nuværende viden ikke er tilstrækkeligt grundlag for at differentiere mellem dapagliflozin, canagliflozin og empagliflozin i forhold til risiko for amputationer, men at resultaterne fra det netop afsluttede canagliflozin studie (CREDENCE) vil være af stor betydning i denne sammenhæng.” (Uddrag fra Den Nationale Rekommandationsliste, Farmakologisk glukosesænkende behandling af type 2-diabetes, IRF, Version 1.1.)

På baggrund af de forskellige anbefalinger ender landets læger altså i en prekær situation, når de skal vælge behandling til deres patienter med type 2-diabetes, som foruden metformin også skal have en SGLT2-hæmmer.

I DES/DSAMs guidelines vil CREDENCE-resultaterne senere blive taget med i en samlet pakke i forbindelse med den næste revision af guidelines.

”DES har valgt at være tilbageholdende, indtil vi ser de nye data i CREDENCE. De kan vise sig at have effekt for en ny patientgruppe i denne sammenhæng, nemlig patienter med nyresygdomme. Måske kan CREDENCE også levere ny erkendelse vedrørende hjertekar, fordi patienter med nyresygdom ofte også har kardiologiske udfordringer. Når det er nævnt, så er der grund til at pointere, at der jo også er nyrebeskyttende effekter ved empagliflozin og dapagliflozin. Hvis der ikke var det, så er det klart, at så måtte man overveje en forhøjet risiko for amputation mod en klar beskyttende effekt på nyrerne," siger Troels Krarup Hansen.

”Vores ekspertgruppe har heller ikke fundet, at der på baggrund af de data, der kom fra DECLARE-studiet var anledning til at ændre på anbefalingen for dapagliflozin i DES´guidelines,” siger han.

For mange behandlingsvejledninger

Det er en af Troels Krarup Hansens kæpheste, at der er for mange steder, man som læge kan finde anbefalinger omkring SGLT2-hæmmere.

”Der er i øjeblikket små forskelle i IRFs rekommandationsliste og DES/DSAMs guidelines. Det medfører sjældent andet end forvirring, og det er jo ærgerligt,” siger Troels Krarup Hansen. 

Han mener, at situationen hænger tæt sammen med, at ekspertgrupperne, der udarbejder IRF’s rekommandationsliste samt DES´ behandlingsguideline tolker data i de studier, der er tilknyttet SGLT2-hæmmerne forskelligt.

”En guideline er typisk et udtryk for en tolkning, hvor en kreds af eksperter sidder og tolker på nogle data, hvor der er noget, der trækker i den ene retning og noget, der trækker i den anden retning. Der kan indimellem være en toneforskel i, hvordan man tolker det. Herunder, hvordan man tolker på risikoen for amputationer i forhold til, hvorvidt man skal anbefale canagliflozin på lige fod med empagliflozin og dapagliflozin,” siger Troels Krarup Hansen.

”Jeg synes grundlæggende, at problemet er, at vi har forskellige systemer, og der i øjeblikket ikke er mulighed for at samle guidelines på ét sted.

Hvis der kommer nogle nye data eller resultater, er vi selvfølgelig nødt til at ændre DES/DSAMs´ guidelines. Vores set-up er dynamisk, så vi kan løbende ændre på anbefalingerne, hvis der ny overbevisende evidens.

Det er imidlertid en balancegang, for vi kan ikke ændre anbefalingerne hver gang, firmaerne publicerer et nyt resultat, selvom de mener, at resultatet er ekstra vigtigt. Vores guidelinegruppe er tilfreds med den overordnede konklusion og tone, der er i vores guideline, som den er nu,” siger Troels Krarup Hansen.