Baggrund: Uenighed om evidens bremser revision af guideline for hjemmefødsler

En arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen gik i 2017 i gang med at udarbejde guidelines for fødsler. Men aktørerne var så uenige om hjemmefødsler, at arbejdsgruppen i 2019 måtte starte forfra med at vurdere evidensen. Og det arbejde er endnu ikke i mål.

Da Sundhedsstyrelsen gik i gang med at revidere guidelines for svangreomsorgen i 2017, udløste det ifølge en række kilder i miljøet en strid internt i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi om, hvorvidt det er farligt at føde hjemme. Striden fik Sundhedsstyrelsen til at indse, at hjemmefødsler var for stort et emne til, at det kunne få så lille et hjørne til det oprindelige udkast og den oprindelige anbefaling for svangreomsorgen. Styrelsen valgte derfor at nedsætte en selvstændig arbejdsgruppe til at lave særskilte guidelines for fødsler parallelt med de øvrige anbefalinger på svangreomsorgen. Ikke desto mindre udløste arbejdsgruppens udkast til en guideline i 2018 nye uenigheder i arbejdsgruppen, og Sundhedsstyrelsen, Danske Regioner, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi gav det så hård en medfart, at arbejdsgruppen i 2019 måtte starte forfra med at vurdere evidensen. 

Kilder i og omkring processen fortæller, at det har været svært at tilpasse de nye guidelines til så mange forskellige slags fagprofessionelle i regioner og kommuner. De nye guidelines skal skrives på en måde, så de er forståelige for alle parter. Men da medlemmerne har meget forskellige fagligheder, er det svært at undgå en farvet fremstilling. Så selv om en ny guideline var i høring i efteråret, er arbejdet ikke i mål endnu.

Kun ét lille randomiseret studie

Man skulle jo tro, at medlemmer af en arbejdsgruppe er nogenlunde enige om, hvordan man skal læse og forholde sig til kvantitativ litteratur. Men sådan er det ikke. Tolkningerne går i øst og vest afhængig af medlemmernes faglige baggrund og bærer også præg af, at der ikke eksisterer videnskabelig litteratur, som passer til en dansk kontekst. Hidtil er der f.eks. kun lavet ét eneste randomiseret studie, der belyser sikkerheden ved hjemmefødsler, baseret på 11 fødsler. Og da det ikke er etisk forsvarligt at randomisere kvinder til forskellige typer af fødsler, er der ingen udsigt til, at der bliver gennemført flere randomiserede forsøg på det felt lige foreløbig. Derfor har arbejdsgruppen været nødt til at læne sig op ad de store observationelle studier fra England, Holland og Canada på trods af, at sundhedsvæsenet i disse lande er skruet sammen på markant anderledes måder. Amerikanske studier har arbejdsgruppen haft svært ved at vride mening ud af, da flere stater helt har forbudt hjemmefødsler. Kvinder, der alligevel føder hjemme, risikerer at blive afvist af hospitalet, hvis de får komplikationer under fødslen. Endelig er en betydelig andel af fødselshjælperne slet ikke uddannede jordemødre. 

Det engelske studie, som har fyldt en del i arbejdet, kan ligeledes tolkes på forskellig måde. Umiddelbart tyder det på, at der måske er en forøget risiko for førstegangsfødende, men her er sikkerheden målt ud fra en samlet pulje af skader og komplikationer. For at få et tilstrækkeligt stort statistisk signal, skelner det ikke mellem, om barnet går til under fødslen, eller om det brækker et kraveben. Risikoen ved at føde hjemme kommer således til at se større ud, end den reelt er. Resultaterne fra det studie, og hvordan det skal fortolkes, har derfor været et af de helt store stridspunkter, siden arbejdet med guidelines gik i gang.

Striden om det engelske studie gik igen, da Dansk Selskab for Almen Praksis (DSAM) i 2018 sendte et faktaark om hjemmefødsler til almen praksis i høring, fordi den i mangel på officielle guidelines fra myndighederne følte sig forpligtet til selv at vejlede sine medlemmer.

I sit høringssvar til faktaarket skrev Jordemoderforeningen f.eks., at den kun er delvist enig med DSAM i, at observationelle studier konsistent viser en række fordele ved hjemmefødsler, da subgruppeanalyser i et engelsk studie viste, at der ved fødslens begyndelse faktisk var en betydende forskel i deres risikoprofil afhængig af, om de ønskede hjemmefødsel eller hospitalsfødsel:

Dette understreger, at der nok er tale om to forskellige populationer med forskellige risikoprofiler, hvilket markerer, at man må være forsigtig ved ekstrapolering af resultaterne. I det engelske studie foretog man herefter en række analyser på kvinder uden komplikationer ved fødslens start og fandt, at der var statistisk signifikant større risiko for komplikationer for førstegangsfødende, der påbegyndte hjemmefødsel, skriver Jordemoderforeningen i sit høringssvar.

Selv om DSAM forsøgte at tage højde for kritikpunkterne i et nyt udkast, var modstanden mod faktaarket så stor, at DSAM valgte at sætte sit arbejde på pause.