Paradigmeskift i behandlingen af diabetisk nyresygdom stiller nye krav til almen praksis
Behandlingstilgangen til patienter med diabetisk nyresygdom har ændret sig markant. Det betyder, at de praktiserende læger skal blive fortrolige med at håndtere et helt nyt behandlingsprincip – en opgave, der kræver efteruddannelse, vurderer Tobias Bomholt, afdelingslæge ved Rigshospitalets afdeling for nyresygdomme.
For ganske få år siden var ACE-hæmmere det eneste middel de praktiserende læger kunne ordinere til patienter med diabetisk nyresygdom. De senere år har behandling af type 2-diabetes undergået en drastisk omvæltning, og introduktionen af SGLT-2-hæmmere har ændret tilgangen til og synet på sygdommen radikalt.
Siden 2019 har SGLT2-hæmmere været anbefalet som behandling til patienter med type 2-diabetes og kendt hjerte-karsygdom, og i 2020 blev præparaterne frigivet til behandling af patienter med hjertesvigt (EF ≤ 40 procent) uden type 2-diabetes. I september i år udkom det amerikanske og det europæiske diabetesselskab (EASD og ADA) med en opdateret fælles guideline, der indeholdt en skærpet anbefaling til behandlingen af patienter med diabetisk nyresygdom. Den fulgte efter, at SGLT2-hæmmere har vist nyrebeskyttende effekter i dedikerede nyrestuder. I anbefalingen lyder det, at patienter med diabetisk nyresygdom er kandidater til at få en SGLT2-hæmmer oveni standardbehandlingen med metformin – også selvom de er i mål med den blodsukkerregulerende behandling. Anbefalingen er ligeledes indført i danske guidelines.*
”Det er et nyt behandlingsprincip, og det er vigtigt, at de praktiserende læger får et grundigt kendskab til administrationen heraf. De ser rigtig mange patienter med type 2-diabetes, og det er derfor ofte dem, som skal være opmærksomme på, hvornår der er indikation for at starte behandlingen med SGLT2-hæmmere op, på bivirkninger, og på, om der eventuelt er behov for at afbryde eller pausere en behandling. Sådanne beslutninger kræver efteruddannelse,” siger Tobias Bomholt.
Han er afdelingslæge på afdelingen for nyresygdomme ved Rigshospitalet, og han skal sammen med Marie Villum Marker, speciallæge i almenmedicin, holde oplæg på et webinar med titlen Nyeste viden om opsporing og behandling af kronisk nyresygdom. Webinaret afholdes i regi af Medicinske Tidsskrifter nu på mandag d. 28. november, og det henvender sig til praktiserende læger.
Fremtiden bliver mere kompleks
Den udvikling, der nu finder sted inden for behandling af diabetisk nyresygdom er på mange måder parallel til den udvikling, der har fundet sted i krydsfeltet mellem kardiologien og endokrinologien.
”SGLT2-hæmmere og GLP-1-receptoranaloger har skabt et nybrud i behandlingen hjertesvigt og forebyggelsen af hjertesygdom hos patienter med og uden type 2-diabetes. Vi håber og tror, at vi står ved indgangen til samme tidsalder på nyreområdet nu,” siger Tobias Bomholt.
Han tilføjer:
”SGLT2-hæmmerne bremser progressionen af nyresygdom effektivt over en lang periode, og de har vist sig at bedre overlevelsen. SGLT-2 hæmmere bruges nu både til diabetisk nyresygdom, non-diabetiske patienter med kronisk nyrepåvirkning og albuminuri og til hjertesvigtspatienter. Det er ekstremt spændende – og det stiller krav til både nefrologer og praktiserende læger – det er ikke altid helt let at navigere i behandlingsalgoritmerne,” siger Tobias Bomholt.
Foruden SGLT2-hæmmere er lægemidlet Kerendia (finerenone) ved at vinde indpas i behandlingen af diabetisk nyresygdom. Finerenone er en nonsteroid mineralkortikoid-receptorantagonist (MRA), der dæmper inflammation og reducerer fibrosedannelse i nyrerne. Finerenone har vist markante hjerte- og nyrebeskyttende effekter. Derudover er forventningen, at GLP-1-receptoranaloger (GLP-1-RA) bliver indiceret til diabetisk nyresygdom i en rimelig nær fremtid. Potentialet undersøges i flere fase III-studier, som forventes afsluttet i 2024.
”Ser vi lidt længere ud i fremtiden kunne jeg godt forestille mig, at vi kommer til at give patienter med diabetisk nyresygdom en kombination af alle tre præparater; altså SGLT2-hæmmere, GLP-1-receptoranaloger og finerenone. Det kan hos nogen patienter, særligt hvis de får insulin, gøre behandlingen lidt kompleks og det vil kræve et godt kendskab til præparaterne hver især,” siger Tobias Bomholt.
Vigtigt at henvise korrekt
Praktiserende læger gør, ifølge Tobias Bomholt, et stort arbejde for nyresyge patienter, men den øgede kompleksitet i behandlingen af diabetisk nyresygdom fordrer, at samspillet mellem primær- og sekundærsektoren optimeres. Bl.a. ser han et behov for, at lægerne i almen praksis får et skarpere indblik i kriterierne for, hvornår det er nødvendigt at henvise en patient med diabetisk nyresygdom til en nefrologisk hospitalsafdeling, og hvornår behandlingen kan varetages i almen praksis.
”Vi oplever nogle gange at få henvist ældre patienter med let forhøjede nyretal, men hvor alle andre fysiologiske parametre er stabile. Hvis der er en god forklaring på de lidt for høje nyretal – såsom type 2-diabetes eller forhøjet blodtryk – og patienterne ellers er velbehandlede, kan de fint følges hos egen læge,” siger Tobias Bomholt.
Han tilføjer:
”Vi oplever også nogle gange, at patienter henvises meget sent i forløbet. Det understreger, at efteruddannelse og dialog er vigtigt for få henvist de rigtige patienter.
Patienter med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom udgør den ene af de to store patientgruppe med kronisk nyresygdom, der tilses og behandles i almen praksis. Den anden store gruppe er udgjort af patienter med hypertension. Den nyeste udvikling i behandlingen til denne patientgruppe er også SGLT-2 hæmmere, der, som tidligere omtalt, kan ordineres til non-diabetiske patienter med påvirket nyrefunktion og albuminuri.
*Af den nyeste behandlingsvejledning fra Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) fremgår det: ”Ved makroalbuminuri (uanset eGFR) eller ved mikroalbuminuri med eGFR < 60 tillægges en SGLT-2-hæmmer, uafhængigt af HbA1c. SGLT-2-hæmmere anvendes til patienter med eGFR ned til 45 ml/min/1,73 m2 og kan overvejes ved GFR 25-45 ml/min/1,73 m2 for den organbeskyttende effekt, selvom den glukosesænkende effekt her er minimal”.