Mange praktiserende læger ved ikke nok om KOL
Det er ikke alene de mest syge patienter med KOL, der oplever eksacerbationer. Selv i de GOLD grupper, der klassificeres som milde, oplever patienterne eksacerbationer, indlæggelser og død på grund af deres lungesygdom.
Det til trods er lægerne ofte usikre på, hvilken behandlinger der bør udskrives, og hvordan eksacerbationer forebygges.
Omtrent 95 procent af alle patienter med KOL behandles i almen praksis, men alligevel forekommer der usikkerhed blandt lægerne om, hvordan man bedst behandler patienterne og forebygger de eksacerbationer, som mange mennesker på tværs af GOLD grupperne oplever.
Det fremgik tydeligt ved en afstemning, der blev afviklet ved webinaret ’Eksacerbationer - sådan skal de forebygges’, hvor 72 procent af de deltagende praksislæger tilkendegav, at dødeligheden er syv procent en måned efter, patienter med KOL har haft en indlæggelseskrævende eksacerbation.
Det korrekte svar er dog 16 procent – hvilket betyder, at næsten tre fjerdedele af de 59 praktiserende læger, der deltog i webinaret, svarede forkert. Det kommer dog ikke som en overraskelse for Anders Løkke, KOL-specialist og ledende overlæge på Lungemedicinsk Afdeling, Vejle Sygehus, Sygehus Lillebælt.
”Jeg har undervist en del i almen praksis, så afstemningens resultat overrasker mig ikke, men det er lidt trist at opleve, at det er, som det er. Til gengæld gør afstemningsresultatet, studier som ’Disease Trajectories and Impact of One Moderate Exacerbation in Gold B COPD Patients’ relevante. Her har vi specifikt analyseret risikoen for forværringer i absolutte tal blandt danske patienter med KOL i GOLD gruppe B, og hvad det at have blot én moderat eksacerbation medfører i overrisiko for patientens outcome ved sammenligning med ikke at have en forværring. Der er ingen tvivl om, at vores resultater underbygger, at de praktiserende læger bør finde medicinen frem lidt tidligere i patientens sygdomsforløb - også dobbelt- og triplebehandling - for at nedsætte patientens risiko for at få en eksacerbation.”
Anders Løkke håber, at resultaterne af forskning i KOL-eksacerbationer bliver udbredt til og bundfælder sig blandt de behandlere, som oftest er i kontakt med patientgrupperne, for det er der ifølge specialisten hårdt brug for.
”Det er klart, at det tager lidt tid, inden forskning, undervisning og information resulterer i ændret adfærd i praksis, men det er tid, vi ikke har. For alle patienter med KOL er i større eller mindre risiko for eksacerbationer, og de forringer patientens livskvalitet og øger risiko for flere efterfølgende eksacerbationer, for indlæggelser og for død,” siger Anders Løkke og peger i webinaret på, at han netop nu er ved at lægge hånd på en analyse af, hvor stor overrisikoen er ved at have én forværring versus nul for patienter i GOLD gruppe A.
Markant risiko
Data er ifølge Anders Løkke ikke opmuntrende, for resultaterne er betydelige og viser, at selv patienter i gruppe A er i overrisiko for forværring og død efter en eksacerbation.
”De patienter i GOLD gruppe A, der har haft en eksacerbation, har en markant overrisiko for et dårligt outcome sammenlignet med dem, som ikke har haft en eksacerbation, viser de analyser, vi er i gang med at lave. Derfor er forværringer - også blandt patienter med mildere sygdom - noget man bør holde øje med. For hvis patienter med mild KOL har haft blot en moderat eksacerbation, går det dem rigtigt ilde, og hvis ikke de har, går det dem kun ilde,” siger Anders Løkke, som i analysen, der endnu ikke er publiceret, har kigget på ca. 4.000 patienter i GOLD gruppe A, der ingen eksacerbationer har haft (A0) og omtrent 3.200 patienter (A1), som har haft én eksacerbation inden for det seneste år.
I data har forskerne ligeledes fundet, at i de to GOLD-A grupper har halvdelen af deltagerne ikke indløst recept på forebyggende, langtidsvirkende luftvejsudvidende inhalationsmedicin, hvilket bestemt ikke er optimalt i Anders Løkkes optik.
”Også blandt patienter i gruppe A ser vi en overrisiko ved at have en eksacerbation set i forhold til at have nul eksacerbationer, så tallene ligner det, vi så i studiet, vi lavede i GOLD gruppe B, når man justerer for komorbiditeter, køn, alder, lungefunktion, BMI, rygestatus med mere. Det betyder, at der en betydelig overrisiko for både død og et træls forløb, hvis patienten indledningsvis har haft en eksacerbation,” siger Anders Løkke, der samtidigt opfordrer til, at de praktiserende læger holder øje med netop patienter med KOL, der tidligere har været ramt af eksacerbationer - ligegyldigt hvilken GOLD gruppe de tilhører.
De konkrete resultater fra GOLD gruppe A studiet er på trapperne, men indtil da opfordrer Anders Løkke de praktiserende læger til at ’sælge’ idéen om rygestop og rehabilitering i langt højere grad end tidligere til deres patienter med KOL.
Rygestop og rehabilitering
”I den non-farmakologiske del af behandlingen af patienter med KOL, finder vi rygestop og rehabilitering. Og selvom en del rygestopbehandling også inkluderer medicin, er det ikke desto mindre den enkeltfaktor, som har allerstørst gavn for vores patienter. Samtidigt er det måske den del af behandlingen, vi forbryder os allermest imod, fordi vi ikke får videreformidlet vigtigheden af et rygestop, og hvad det specifikt medfører for patienterne,” siger Anders Løkke og peger på, at situationen stort set er den samme med rehabilitering.
”Rehabilitering er også et kerneområde i behandling af patienter med KOL, og både det og rygning er noget, der ikke gør ondt, som stort set er bivirkningsfrit - og som patienterne får det bedre af. Derfor skal vi have det videreformidlet langt bedre, end vi gør i dag,” pointerer overlæge Løkke.
Han mener også, at mere fokus på angsthåndtering er væsentlig i behandlingen, fordi angst er en kernekomponent i det ikke at kunne få luft.
”Der er rigtig mange patienter, som lægger bånd på sig selv og foretager overspringshandlinger for at slippe for åndenød. De træner ikke, og holder sig isoleret derhjemme på grund af deres angst - og så hjælper det ikke meget, at patienterne får medicin, der forbedrer deres lungefunktion, hvis ikke de ændrer adfærd,” siger Anders Løkke og understreger, at fokus på rygning, rehabilitering og angst er noget, der batter og ikke kræver det store af sundhedspersonalet at sætte i gang. Det til trods er der ingen tvivl om, at også inhalationsmedicin er en vigtig del af fundamentet i KOL-behandling, og en række studier har gennem tiden også vist, at inhalationsmedicin virker godt på symptomer og samtidig øger både livskvaliteten og lungefunktion.
”Vores kommende studie viser også, at der er gavnlig effekt af at indløse recept på inhalationsmedicin fremfor ikke at indløse recept, men det, som man for alvor har fået slået fast i de seneste år, er, at triplebehandling faktisk nedsætter all cause mortalitet ved KOL, og gør det på en måde, så det er uomtvisteligt. Der har flere forskellige firmastudier vist, og derfor er det nogle ret robuste data,” siger Anders Løkke, som fremhæver, at der også er vist en klar reduktion i moderate og svære eksacerbationer ved triplebehandling set i forhold til langtidsvirkende β2-agonist (LABA) i kombination med langtidsvirkende antikolinergika (LAMA) og LABA i kombination med inhalationssteroid (ICS).
Farmakologisk behandling
Det ses også i anbefalingen Farmakologisk behandling af stabil KOL fra Dansk Lungemedicinsk Selskab, hvor behandlingsforslagene er, at man kan få et-stofbehandling med bronkodilaterende medicin, hvis man har få symptomer, en MRC score på et eller to og ingen forværringer.
”Hvis man derimod har mange symptomer og en MRC score på tre, og/eller hvis man har haft blot en moderat forværring, anbefaler man, at der skrues op til dobbeltbehandling med bronkodilatatorer,” siger Anders Løkke og peger på, hvem der skal op på trin tre:
”Det er helt overvejende patienter, som stadigvæk har symptomer eller forværringer på trin to eller patienter, der har en astmakomponent, og som allerede er i behandling med ICS-LABA. For dem vil en lidt mere aggressiv tilgang, end man som behandler måske tidligere har været vant til, være på sin plads at vælge.” Anders Løkke påpeger, at der ikke er korttidsvirkende behandling med i denne anbefaling:
”Det er med fuldt overlæg. For selvom korttidsvirkende β2-agonister (SABA) kan være en udmærket symptombehandling, er det helt overvejende noget, man lægger på til sidst, når skabet er tomt - i hvert fald hvis lægen gerne vil forebygge, at det går dårligt for patienterne. I samme ombæring bør man huske vigtigheden af patienternes lungefunktion, særligt hvis man vil prediktere, hvordan det vil gå patienten fremadrettet. I GOLDs ABCD er netop lungefunktionen ikke så fremtrædende længere, og så risikerer man at træde ved siden af, i forhold til hvor alvorlig syg ens patienter er, fordi ABCD egentlig kun siger noget om risikoen for at få forværringer, hvilket den i virkeligheden heller ikke er speciel god til at prediktere. Derfor skal man kigge på sin patients lungefunktion - og jo dårligere den er, desto mere bekymret bør man være.”
Artiklen har været bragt i Medicinske Tidsskrifters managasin til almen praksis i december 2022