Hvorfor må vaccinerne koste mens diabetes-patienter må nøjes

Endokrinologisk Tidsskrift

-først med nyheder om ny medicin

Om os | Om nyhedsbrevene | Annoncer | Betingelser


Peter Rossing efter ADA: Type 2-retningslinjer skal revideres igen

ADA: Nye lægemidler og ny evidens ændrer diabeteslandskabet hastigt, og det er allerede tid til igen at tage retningslinjerne for behandling af type 2-diabetes op til revision, vurderer professor Peter Rossing, der har været med til at lave de internationale og danske guidelines på området.

Det er særligt SGLT2-hæmmere og GLP-1-RA’ere, som har ændret landskabet for behandling af type 2-diabetes. Lige nu kan og bør de to lægemiddelklasser være andet valg, hvis metformin ikke er tilstrækkelig til at stabilisere blodsukkeret hos patienter med type 2-diabetes.

Hvis patienten ikke har kendt nyre- eller hjertekarsygdom, er der flere valgmuligheder, men det kan nemt ændre sig inden for et par år, så GLP-1-RA’ere og SGLT2-hæmmere bliver første prioritet efter metformin også til denne subgruppe. Det indikerer resultater præsenteret på den amerikanske diabeteskongres ADA 2021. Og måske kan de to lægemiddelklasser endda også tage pladsen fra metformin og bliver første valg med tiden. Det vender vi tilbage til. 

Først og fremmest er det tid til at evaluere retningslinjerne for, hvilke patienter med nedsat nyrefunktion der bør tilbydes SGLT2-hæmmere, vurderer Peter Rossing, overlæge på Steno Diabetes Center Copenhagen og professor ved Københavns Universitet.

SGLT2-hæmmere skal tilbydes til flere

På ADA2021 præsenterede han sit bud på, hvordan nye studier kommer til at ændre retningslinjerne for behandling af type 2-diabetes fremadrettet. 

”Det positive er, at det går virkelig hurtigt med udviklingen, at udvikle nye lægemidler og indsamle ny evidens. Så hurtigt at det er svært at følge med i retningslinjerne. Vi har lige nået at implementere de nye retningslinjer, og så er de faktisk allerede forældede i forhold til evidensen, der er kommet,” siger Peter Rossing.

Han fortsætter: 

”Det første, som vi skal til at se på nu, er, om vi skal sænke grænsen for niveau af nyrefunktion, før vi kan tilbyde SGLT2-hæmmere. Vi kan sænke tærsklen fra 30 til 25 eGFR (estimeret glomerulær filtrationshastighed, mL/min/1,73 m2, red.) uden bekymring, og dermed tilbyde behandlingen til flere patienter. Vi kan nok også sænke den lavere, men lige nu er det 25 eGFR, vi har evidens for.”

Han refererer bl.a. til det multinationale fase III-studie DAPA-CKD, som han selv har bidraget til. Studiet har undersøgt SGLT2-hæmmeren dapagliflozin mod kronisk nyresygdom, hvor forsøgsdeltagerne havde en nyrefunktion ned til 25 eGFR mL/min/1,73 m2. Det førte ikke til uforudsete og problematiske hændelser for de meget nyresyge patienter, tværtimod beskyttede behandlingen dem mod yderligere forværring af deres nyresygdom. 

”SGLT2-hæmmerne blev introduceret for at sænke blodsukkeret, og virker kun på blodsukkeret, når der er bevaret nyrefunktion og derfor må det ikke gives som blodsukkerbehandling ved nedsat nyrefunktion. Det er dog ikke, fordi det er farligt. Effekt på nyre og hjertesvigt ses også ved lav nyrefunktion. Men måske har man ubevidst tolket GFR-grænserne som et faresignal, som vi f.eks. kender det for metformin, da metformin ikke tolereres ved lav nyrefunktion, hvor det kan lede til mælkesyreforgiftning. Men der er intet som tyder på, at SGLT2-hæmmere ikke tolereres af patienter med selv meget lav nyrefunktion,” siger Peter Rossing.

Dog er der nok alligevel en grænse. 

”Når man starter en patient i behandling med en SGLT2-hæmmer, vil patientens nyrefunktion falde en smule fra f.eks. 25 til 23 eGFR, hvorefter behandlingen beskytter mod forværring. Derfor skal man nok ikke tilbyde behandlingen til patienter med så nedsat nyrefunktion, at de ligger på grænsen til at skulle i dialyse, da det så ville skubbe dem over kanten. Men man kunne nok godt tilbyde behandlingen til patienter med en nyrefunktion helt ned mod 20 eGFR (som gjort i et hjertesvigtsstudie),” siger Peter Rossing. 

Finerenon kan blive det næste til at entrere guidelines

Ud over de allerede velkendte og velafprøvede GLP-1-RA’ere og SGLT2-hæmmere, så er der flere interessante lægemidler på vej på markedet, som rummer potentiale – særligt fordi de potentielt kan kombineres med SGLT2-hæmmere og GLP-1-RA’ere og give en yderligere nyre- og hjertebeskyttende effekt. 

Her er det først og fremmest finerenon, som er tæt på at blive godkendt til det amerikanske marked, men endnu ikke er godkendt til det europæiske. Det er dog et spørgsmål om tid, vurderer Peter Rossing. 

”Finerenon kan muligvis blive et alternativ eller supplement. Det nedsætter risikoen for nyresvigt og hjertekarsygdom blandt personer med type 2-diabetes og kronisk nyresygdom, men det gør det via andre mekanismer end SGLT2-hæmmere og GLP-1-analoger. Det har en inflammationsdæmpende effekt, som bremser arvævsdannelse og forværring af nyresygdom, og det kan muligvis bidrage til den nyrebeskyttende effekt af de andre lægemidler,” siger Peter Rossing.

Finerenon er bl.a. blevet undersøgt mod type 2-diabetes og nyresygdom i fase III-studiet FIDELIO DKD, publiceret i the New England Journal of Medicine. Peter Rossing sidder selv i styregruppen for studiet. Finerenone er en såkaldt nonsteroid mineralokortikoid receptorblokker og er en moderne udgave af de ældre aldosteron-antagonister, der har været brugt i årtier mod hjertesvigt og hypertension, men aldrig er undersøgt som nyrebehandling pga.  bivirkninger.

Der er dog endnu ikke studier, som har undersøgt kombinationer af finerenon og SGLT2-hæmmere og GLP-1-RA’ere. Det er dog oplagt at undersøge sådanne kombinationer, vurderer Peter Rossing. 

GLP-1-RA og SGLT2-hæmmere får nok højere prioritet snart

Det kan meget vel være, at GLP-1-RA’ere og SGLT2-hæmmere snart kommer til at rykke frem som første valg efter metformin mod type 2-diabetes uden kendt hjerte- og nyresygdom, vurderer Peter Rossing. 

Det er bl.a. ovenpå præsentationen af GRADE-studiet på ADA2021, hvor den ældre GLP-1-RA liraglutid viste sig som et bedre valg end sulfonylurinstoffet glimepirid og DPP-4-hæmmeren sitagliptin. Lægemiddelklasserne er ellers ligestillet i retningslinjerne med GLP-1-RA’ere efter metformin mod type 2-diabetes uden kendt nyre- eller hjertesygdom.

”Det kan meget vel være, at bl.a. de seneste hjertekar-, nyre- og hjertesvigtstudier samt GRADE-studiet kommer til at betyde, at vi skal rykke GLP-1-RA’ere og SGLT2-hæmmere frem, så det altid er førstevalg efter metformin. Det vil også gøre tingene mere simple,” siger Peter Rossing.

Til sidst er der så metformin. Og er det så nødvendigt, når man har mere moderne og langt mere organbeskyttende behandlinger? Kardiologerne har valgt at starte direkte med SGLT2-hæmmere eller GLP-1-RA ved hjertekarsygdom og springe metformin over i deres retningslinjer for behandling af diabetes. Måske endokrinologer skal overveje at gå samme vej, overvejer Peter Rossing.

”Det er et interessant spørgsmål, om metformin skal helt ud af behandlingsvejledningen som førstevalg. Og det er noget, vi har diskuteret. Måske giver det ikke så meget mening at starte med metformin, når man har en patient med type 2-diabetes og hjerte- og nyresygdom. Men metformin har været med i alle GLP-1-RA- og SGLT2-hæmmer-studierne, og selvom effekten af de to lægemiddelklasser nok ikke er afhængig af metformins tilstedeværelse, så bliver det nok svært at lægge helt væk, når behandlingen indgår i evidensen bag retningslinjerne, og det er et velkendt og billigt stof. Men det er en interessant diskussion, som jeg er sikker på, at vi kommer til at have de kommende år,” siger Peter Rossing.

Diabetesmedicin forbedrer IBD-prognose

GLP-1-receptoragonister og DPP-4-hæmmere er forbundet med mindre alvorlige sygdomsforløb hos personer, som har både type 2-diabetes og IBD.

Nyt grundforskningscenter slår dørene op

På grundforskningscenteret PREDICT vil man kombinere våde og tørre sundhedsdata for at bidrage til forståelsen af inflammatoriske tarmsygdomme og skabe grundlaget for personlig medicin.

FDA kræver advarsler på visse JAK-hæmmere

Efter at have fundet flere brister i sikkerhedsprofilen af JAK-hæmmeren Xeljanz (tofacitinib) til behandling af gigt og atopisk eksem har den amerikanske lægemiddelmyndighed, FDA, besluttet, at dette og lignende midler ved markedsføring skal forsynes med såkaldte black box-advarsler. 

Nyheder fra Medicinske Tidsskrifter

Hæmatologisk Tidsskrift

Propatienter

Topup nb

OPEN

Hallo