30 antidepressiva sammenlignet: De adskiller sig markant i fysiske bivirkninger

En systematisk gennemgang og metaanalyse sammenligner 30 antidepressiva på tværs af kardiometaboliske og andre fysiologiske parametre i de første otte ugers behandling. Fundene peger på tydelige forskelle i vægt, puls, blodtryk og lipidprofil, men klinikere bør ifølge professor i psykiatri Poul Videbech lægge størst vægt på kendte valgkriterier og målrettet monitorering.

Analysen, der er publiceret i The Lancet, samler 151 randomiserede studier med i alt 58.534 patienter og sammenligner 30 udbredte antidepressiva. Fokus er korttidsændringer i vægt, puls, systolisk og diastolisk blodtryk samt laboratorieparametre som glukose og lipider, suppleret af sikkerhedsmål som QTc og natrium.

Studiet finder præparat-forskelle på op til 21 slag i minuttet i puls og omkring 11 mmHg i blodtryk i løbet af otte uger. Det har særlig relevans ved kardiovaskulær komorbiditet og polyfarmaci, men bør tolkes i lyset af patientselektion og opfølgningslængde, mener Poul Videbech.

"Studiet er interessant, men mange af pointerne vedrørende bivirkninger er kendt i forvejen. Der er dog nogle enkelte opmærksomhedspunkter, for eksempel skal læger, der udskriver præparaterne, være mere opmærksomme på patienternes blodtryk. Det gælder specielt for venlafaxin, doluxetin og amitriptylin. Til gengæld er resten af stofferne i denne metaanalyse mindre betydningsfulde lige med hensyn til det. Interessant nok ser det ud til, at nortriptylin sænker det systoliske blodtryk en smule," siger han til Psykiatrisk Tidsskrift.

Vægt og metaboliske markører

På vægtområdet identificerer analysen både vægttab og vægtøgning afhængigt af præparat, men størstedelen ligger tæt på neutralitet i gennemsnit over otte uger. For lipider og glukose ses beskedne forskydninger, der metodisk kan påvirkes af baseline-karakteristika og prøvetagningsstrategi.

"I modsætning til, hvad man skulle tro, viser de fleste antidepressiva sig at være vægtneutrale. Det er selvfølgelig en god nyhed. Undtagelserne er selvfølgelig mianserin og mirtazepin samt amitriptylin," siger Poul Videbech.

"Blodsukkeret bliver ikke påvirket – måske bortset fra ved brug af doluxetin – men totalkolesterol kan blive øget af særligt doloxetin og venlafaxin. Det er interessant. Så netop ved doluxetin kunne det være en ide at kontrollere blodsukker og kolesteroltal for at se, om de blev påvirket hos den individuelle patient," siger han.

QTc, natrium og selektion: metodiske forbehold

For QTc er der ikke tegn på gennemgående ændringer mellem præparaterne, og natriumforstyrrelser dukker kun op sporadisk i korttidsstudierne. Det fravær af signal skal dog tolkes med forsigtighed, fordi mange randomiserede studier typisk udelukker patienter med høj risiko og ældre med flere sygdomme:

"Det er meget interessant af ingen af de undersøgte stoffer, herunder citalopram og escitalopram, påvirker QTc-intervallet. Det havde jeg forventet. Det kan dog hænge sammen med, at man på forhånd har udelukket patienter med hjertesygdom og gamle i de undersøgelser, som studiet opsummerer. Overraskende så man ingen påvirkning af plasma-natrium ved SSRI, men en let tendens for SNRI. Det skyldes måske også. at studiet ikke omfatter gamle," siger Poul Videbech.

Monitorér det relevante

Set fra en klinisk vinkel ændrer resultaterne ikke grundlæggende ved, hvordan antidepressiva bør vælges i praksis, vurderer Poul Videbech. Han peger på, at de fysiologiske forskelle kan håndteres gennem almindelig monitorering, mens de vigtigste beslutningskriterier fortsat handler om effekt, bivirkningserfaring og patientens samlede situation.

"Læger kan ikke bruge denne undersøgelse til at vælge præparat. Der er andre og vigtigere kriterier end disse små afvigelser, som man alle let kan kontrollere og korrigere, hvis nødvendigt. For eksempel vil det være langt vigtigere i valget af præparat, hvis patienten tidligere har haft erfaringer med at et bestemt stof virker eller ikke virker osv. Der kan også være interaktioner med anden medicin, eller patienten har andre sygdomme, som er langt vigtigere at have fokus på," siger han.

Han understreger samtidig, at danske retningslinjer allerede bliver løbende justeret, efterhånden som ny viden opstår.

"For eksempel opdateres pro.medicin.dk løbende. Vi bliver klogere hele tiden," siger han.

Som det væsentligste praktiske budskab peger han på behovet for systematisk opfølgning på det enkelte præparats kendte bivirkninger.

"Det er vigtigt, at ordinerende læge kontroller de særlige bivirkninger, der gør sig gældende for det benyttede stof. Det kan for eksempel være blodtryk, blodsukker, kolesteroltal og andet," understreger han.