Praktiserende læger får central rolle i nyt nationalt program efter knoglebrud

Et knoglebrud hos en patient over 50 år bør langt oftere end i dag føre til mistanke om knogleskørhed og sætte gang i et fast, koordineret forløb mellem hospital og almen praksis.

Det er hovedbudskabet i et nyt fælles forslag til et nationalt program for Fracture Liaison Service, FLS. Bag forslaget står Osteoporoseforeningen, Fragility Fracture Network Denmark og seks lægefaglige selskaber.

"Et knoglebrud hos en patient over 50 år bør få alarmklokkerne for knogleskørhed til at ringe. For mange patienter får i dag endnu et – og måske mere alvorligt – brud, før vi opdager, at de er i risiko. Med et nationalt FLS-program kan hospitalerne systematisk opspore patienterne og initiere behandling, hvor det er relevant, mens den langsigtede behandling og opfølgning kan ske i almen praksis," siger Cees Stavenuiter, praktiserende speciallæge i almen medicin og repræsentant og næstformand for Dansk Selskab for Almen Medicin.

Forslaget går ud på, at patienter over 50 år, som får et lavenergibrud, systematisk bliver fundet, udredt og tilbudt behandling for osteoporose, hvis der er grundlag for det.

Ifølge baggrundsnotatet findes der i dag ingen national strategi for opsporing af sygdommen, heller ikke når den viser sig som et lavenergibrud. Samtidig er det aftalt politisk i økonomiaftalen for 2026, at FLS skal bredes ud til alle akuthospitaler. Tidligere anbefalinger har ikke på samme måde være politisk forankrede og mundet ud i lokale løsninger, der ser meget forskellige ud.

Mange praktiserende læger kender problemstillingen. Patienten bliver behandlet for det første brud, men bruddet bliver ikke altid læst som et tegn på en underliggende sygdom. Dermed ryger en oplagt mulighed for både at stille diagnosen og forebygge næste brud.

Hospitalet skal finde patienterne, almen praksis skal tage over

Arbejdsgruppen skitserer et forløb, hvor hospitalet får det første ansvar for at finde patienterne. Relevante lavenergifrakturer hos patienter over 50 år skal identificeres via diagnosekoder, hvorefter en FLS-koordinator gennemgår listen og triagerer. Patienter med irrelevante brud, terminal sygdom, svær kognitiv svækkelse, alvorlig komorbiditet eller allerede kendt og håndteret osteoporose kan sorteres fra. Resten skal kontaktes og tilbydes videre udredning.

Først får patienten et brev i e-Boks med besked om, at hospitalet vil ringe og følge op på bruddet. Ved den telefoniske kontakt får patienten forklaret, at bruddet kan hænge sammen med osteoporose, og der bliver tilbudt DXA og eventuelt VFA. Siger patienten ja, bliver undersøgelsen sat i gang. Siger patienten nej, eller lykkes det ikke at få kontakt, skal både patienten og den praktiserende læge have besked.

Herfra bliver almen praksis central. Ifølge programforslaget skal der efter undersøgelsen laves en grundig DXA-beskrivelse, som sendes til egen læge. Den skal blandt andet rumme en tydelig forklaring af resultatet, henvisning til Dansk Endokrinologisk Selskabs og DSAM’s vejledninger om videre udredning, en patientspecifik anbefaling om non-farmakologisk og eventuel farmakologisk behandling samt forslag til opfølgning. Patienten får samtidig svar i e-Boks og besked om det videre forløb, herunder om hospitalet indkalder, eller om patienten selv skal kontakte egen læge.

Modellen lægger altså ikke op til, at sygehusene alene skal løfte indsatsen. Tanken er, at hospitalet finder patienten og får forløbet i gang, mens den videre behandling i mange tilfælde forankres i almen praksis. I baggrundsnotatet peger arbejdsgruppen også på, at hospitaler med FLS fremhæver betydningen af en tæt dialog mellem regionen og PLO-R, blandt andet om behandlingsansvaret, når hospitalet har stået for den første udredning og bestilt DXA som led i programmet.

Arbejdsgruppen henviser samtidig til beregninger fra Region Midtjylland, som viser, at en praktiserende læge i gennemsnit vil få en til to patienter fra FLS-programmet om året. Det er altså ikke en ordning, der i sig selv vælter klinikkerne, men det er et forløb, hvor kvaliteten af opfølgningen kan få stor betydning for patienten.

Et første brud bør ses som et varsel

Et brud hos en patient over 50 år efter et mindre fald kan være første tegn på knogleskørhed. 

"Når en patient kommer ind med et brud efter et mindre fald, er det ofte et tegn på svækkede knogler. Hvis vi ikke reagerer på det første brud, risikerer patienten hurtigt at få et nyt – og ofte mere alvorligt – brud. Med det nye forslag er chancen væsentligt forøget for at det første brud også bliver det sidste," siger Henrik Palm, cheflæge, afgående formand for FFN og næstformand i Dansk Ortopædisk Selskab.

Det er langt fra et lille problem. Ifølge materialet fører osteoporose hvert år til cirka 8.000 til 10.000 håndledsbrud, 15.000 til 17.000 knoglebrud i ryggen og 7.500 hoftebrud. Hoftebrud bliver beskrevet som den mest alvorlige følge af osteoporose, og flere studier viser ifølge notatet, at 60 til 65 procent af patienterne med hoftebrud tidligere har haft uerkendte knoglebrud i ryggen. Arbejdsgruppen henviser også til en analyse, som anslår, at knogleskørhed og knoglebrud koster samfundet 15 milliarder kroner om året.

Sygdomsbyrden er samtidig voksende. I baggrundsnotatet anslås det, at hver tredje kvinde og hver sjette mand over 50 år får osteoporose. Frem mod 2035 vil der være 250.000 flere borgere på 65 år eller derover, og andelen af borgere over 80 år ventes næsten fordoblet frem mod 2050. Set i det lys er opsporing efter brud ikke et smalt specialområde, men en opgave, der vil fylde mere og mere i den samlede patientbehandling.

"I dag bliver patienter med knoglebrud ikke systematisk udredt for knogleskørhed alle steder i landet. Det betyder, at nogle får forebyggende behandling, mens andre risikerer nye brud. Nu har vi udviklet et nationalt FLS-program, som kan være med til at løse den ulighed. Programmerne er ganske billige sammenlignet med andre indsatser i sundhedsvæsenet, men det er klart, at midler fra den store økonomiaftale skal prioriteres målrettet for, at hospitalerne kan lykkes," siger Linda Garlov, formand i Osteoporoseforeningen.

Nye danske erfaringer gør sagen mere konkret

Fortalerne for programmet peger også på, at der nu ligger danske erfaringer, som gør argumentet mere håndgribeligt. En ny artikel, som omtales i materialet, viser, at næsten 2.400 patienter over 50 år med relevante knoglebrud blev identificeret gennem et FLS-forløb på Aarhus Universitetshospital fra maj 2022 til april 2024.

Den systematiske gennemgang viste, at næsten halvdelen allerede var i behandling, var blevet scannet for nylig eller havde brud, som ikke skyldtes knogleskørhed, og derfor ikke havde brug for en ny knoglescanning. Blandt patienterne, der blev tilbudt scanning, sagde knap 80 procent ja, og omkring hver tredje fik påvist knogleskørhed. Blandt patienterne, der fik diagnosen, kom 85 procent i gang med et behandlingsforløb.

"Det er meget stærke resultater. Når man systematisk følger op og undersøger patienter med knoglebrud, finder man en stor gruppe med uerkendt knogleskørhed, som ellers ikke ville være blevet diagnosticeret og tilbudt behandling og en mindre gruppe, hvor det er relevant at skifte behandling. Og samtidig sikrer programmet, at vi bruger de begrænsede ressourcer, vi har til rådighed, til scanninger af de patienter, som har brug for en knoglescanning. Det viser tydeligt, hvor stort potentialet er i et program som FLS både for den enkelt patient og for samfundet," siger Bente Langdahl, professor, Aarhus Universitetshospital.

Arbejdsgruppen henviser også til international forskning, som viser, at FLS kan sænke risikoen for nye knoglebrud og dødelighed. Ifølge notatet viste et norsk studie, at kvinder havde 13 procent lavere risiko for nye knoglebrud og 18 procent lavere dødelighed, mens mænd havde 10 procent lavere risiko for nye knoglebrud og 15 procent lavere dødelighed. Risikoen for nye hoftebrud var 25 procent lavere hos kvinder og 10 procent lavere hos mænd. For patienter over 80 år var risikoen for et nyt hoftebrud 20 til 26 procent lavere.

For almen praksis er perspektivet tydeligt. Hvis hospitalerne får greb om den systematiske opsporing, vil flere patienter komme tidligere ind i et forløb, hvor der er tid og rum til at tale om livsstil, faldrisiko, valg af medicinsk behandling, bivirkninger, behandlingsvarighed og kontrol. 

Arbejdsgruppen peger samtidig på, at næste skridt bør være en national retningslinje, kvalitetsindikatorer og monitorering, for eksempel gennem et RKKP-program. Der er også et ønske om mere forskning i, hvordan sårbare patienter bedst nås gennem FLS, og hvordan faldudredning og faldforebyggelse bedst bliver en del af modellen. Selve programmet er tænkt indført i tre trin. Første trin omfatter systematisk opsporing og udredning efter lavenergibrud. Andet trin føjer vurdering af behov for faldudredning og faldforebyggelse til. Tredje trin udvider programmet til også at omfatte patienter med rygbrud, som bliver fundet ved anden billeddiagnostik.