Professor og urolog: PSA-tests skal væk fra almen praksis

PSA-test bliver brugt alt for meget i almen praksis, mener professor og urolog Andreas Røder fra Rigshospitalet. Skærpede retningslinjer ser ikke ud til at få brugen ned, selv om testen kan føre til overdiagnostik og overbehandling. Derfor er tiden kommet til en mere kontrolleret screeningindsats, siger eksperten i en overraskende kovending.

Stort set alle danske mænd født mellem 1920 og 1970 får taget en PSA-test i deres liv (85 procent), og blandt ældre mænd får over 20 procent hvert år taget PSA. Dét på trods af, at Sundhedsstyrelsen retningslinjer fra 2022 har lagt op til, at praktiserende læger i meget højere grad skal lade testen blive liggende i skuffen, og at mænds vandladningsproblemer som udgangspunkt skal behandles som et godartet fænomen.

Professor, overlæge Andreas Røder fra Copenhagen Prostate Cancer Center på Rigshospitalet har været med til at lave kortlægningen i en artikel, der er publiceret i marts i British Journal of Urology. Studiet inkluderer ikke de PSA-tests, der er taget som del af kontrol eller opfølgning i kølvandet på et prostatakræftforløb.

Andreas Røders umiddelbare reaktion på tallene var todelt, da han selv så dem første gang:  

”På den ene side bekræftede tallene noget, vi i forvejen havde mistanke om: At der foregår usystematiseret de facto-screening i Danmark.  På den anden side blev jeg overrasket over omfanget. Jeg har længe været skeptisk over for systematisk screening, men data peger på, at den nuværende usystematiske praksis muligvis er værre – blandt andet i forhold til overdiagnostik og uhensigtsmæssig brug af ressourcer. Derfor tror jeg, tiden er moden til at indføre et systematisk screeningprogram”.

Andreas Røder har tidligere argumenteret heftigt imod systematisk PSA-screening. Han er derfor helt åben omkring, at en anbefaling af systematisk PSA-screening er en kovending fra hans side, og på sin LinkedIn-profil har han kaldt det en ”mærkelig situation”.

”Jeg er tidligere blevet brugt i international sammenhæng i rollen som modstander af PSA-screening. Jeg tror heller ikke, at PSA-screening i et optimalt scenarie skal påtvinges hele befolkningen. Det, jeg lægger op til, er en mere blød model, hvor de mænd, der ønsker det, kan få tilbudt systematisk PSA-testning. Så kan almen praksis rådgive om vandladningsproblemer, mens borgere med ønske om PSA-test kan indgå i et struktureret program. Jeg går altså ikke all-in på populationsbaseret PSA-screening. Men data peger simpelthen på, at vi skal have skabt mere struktur,” siger Andreas Røder.

Kigger mod Sverige

Andreas Røder nævner nabolandet Sverige, hvor man har etableret et program, der kunne bruges som inspirationskilde. Her får mænd, når de fylder 50 år, besked via den svenske pendant til e-boks om muligheden for at indgå i et automatiseret PSA-screeningprogram, og cirka 35 procent af svenske mænd tager imod tilbuddet.

Det helt store spørgsmål er dog for Andreas Røder, om der i Sverige fortsat foregår PSA-testning i almen praksis mellem de fastlagte intervaller, som er udstukket i programmet.

”Det vil jeg gerne have belyst, for det er en oplagt slagside. Nogle af os urologer har endda foreslået, at PSA-tests slet ikke skal kunne bestilles i almen praksis. Jeg underviser ofte praktiserende læger, og det er mit indtryk, når jeg taler med dem 1:1, at mange ville opleve det som en lettelse at blive taget ud af en svær diskussion med patienter, som kræver en test. Den er mange praktiserende læger trætte af at stå i igen og igen,” siger Andreas Røder, der ikke på nogen måde ønsker at udskamme praktiserende læger.

”Jeg forstår godt, at det er en svær situation at stå i som læge over for en bekymret patient, der ønsker en test, som er nem at tage,” siger urologen.

Otte millioner tests i Danmark

Andreas Røder møder ofte en vis undren og overraskelse fra praktiserende læger, når han præsenterer omfanget af PSA-tests, som bliver foretaget på landsplan. Mange oplever, at de selv er meget påpasselige med at bestille blodprøven, der tester for prostataspecifikt antigen.

Men der ligger uomtvisteligt otte millioner PSA-tests i Sundhedsstyrelsens laboratoriedatabase LABKA, påpeger han. Medicinsk Tidsskrift har spurgt Sundhedsdatastyrelsen, hvor stor en andel af de foretagede tests, der er lavet i almen praksis, men styrelsen er endnu ikke vendt tilbage.

DSAM-næstformand Cees Stavenuiter, der er praktiserende læge i Stenstrup på Fyn, er blevet forelagt studiet.

For ham at se berører PSA-tests den klassiske screeningproblematik, som man også ser ved andre langsomt voksende kræftformer: Screening kan øge antallet af påviste tilfælde og dermed øge diagnosticeringen, uden at dette nødvendigvis medfører en tilsvarende reduktion i dødelighed.

Bred adgang til testen på populationsniveau skaber flere falsk positive fund, flere unødige undersøgelser og mere overdiagnostik, påpeger Cees Stavenuiter. 

"Derfor kan man med samme data komme til to forskellige politiske konklusioner: enten mere struktur og organiseret screening, eller mindre adgang og mere begrænset brug i almen praksis. Den fagligt mest forsvarlige formulering er, at evidensen stadig peger på betydelig risiko for overdiagnostik, og at eventuel screening kun bør overvejes i meget nøje afgrænsede og kvalitetssikrede modeller."

Han finder det relevant at undersøge, om der faktisk er sket et fald i den diagnostiske PSA-anvendelse i de seneste år, som flere kolleger i almen praksis oplever.

”Hvis det kan bekræftes, vil det være væsentligt i vurderingen af, om den nuværende praksis allerede er ved at blive ændret, eller om der fortsat er behov for en mere systematisk regulering af adgangen til testen,” kommenterer den nye næstformand.

Andreas Røder er åben overfor, at der kan være sket en positiv udvikling siden 2024, hvor det aktuelle studie har cutoff, men det ændrer ikke ved hans nye, reviderede synspunkt om behovet for systematisk screening:

”Tallene i vores undersøgelse er baseret på laboratoriedata, der er blevet gjort nationale fra 2014, og vi har så medtaget dem i en 10-årig periode, frem til 2024. Og det er da muligt, at vi vil kunne spore en nedsat testaktivitet fremadrettet. Men vi har talt imod PSA-tests siden 1995 uden at se væsentlige ændringer. Derfor tror jeg ikke på, at eksempelvis undervisning og en ny og yderligere skærpet retningslinje vil ændre på det store,” siger Andreas Røder, der også tilføjer, at mange andre sundhedsaktører, eksempelvis praktiserende urologer og flyvermedicinske klinikker, også anbefaler mænd at få målt deres PSA-tal systematisk.

PSA-screening buldrer frem i EU

Professoren, der er daglig leder af Copenhagen Prostata Cancer Center, betvivler ikke, at almen praksis forsøger at reducere overdiagnostik.

”Men de bliver samtidig presset fra flere sider – af patienter, patientforeninger og EU-Kommissionens kræftplan, som har opfordret medlemslandene til at implementere PSA-screening i en eller anden form.”

Inden for urologien går udviklingen stærkt, og PSA-screening ”bulder frem” i Europa, fortæller Andreas Røder.

”Mange internationale kolleger argumenterer meget offensivt for, at PSA-screening er vejen frem, og hvis man er skeptisk, som jeg er, bliver man hurtigt betragtet som skruebrækker eller tosse. Og selv jeg må desværre erkende, at den nuværende usystematiske praksis kan være værre.”

Andreas Røder arbejder nu på en ny publikation, hvor han ønsker at vise, at et screeningprogram muligvis kan målrettes bedre, hvis man kombinerer alder med PSA-værdi. Man kan altså øge intervallerne mellem testene og tilpasse dem individuelt, så et screening-tilbud ikke bliver en grønthøster, der medtager alle patienter, og medfører omfattende overdiagnostik og overbehandling i kølvandet.   

Nye muligheder med PSA

Netop overdiagnostisk er et centralt perspektiv i nutidens debat om sundhedsvæsnet. En af de centrale stemmer i debatten har været praktiserende læge John Brodersen. 

Andreas Røder har stor respekt for John Brodersen, der også har skrevet lærebogen ’Overdiagnostik’. John Brodersen har som forsker, professor og debattør været en af de mest markante stemmer imod screening, og Andreas Røder har ofte stået ved hans side. Men feltet er blevet meget komplekst, pointerer urologen.  

”I dag tager vi langt færre unødvendige biopsier, blandt andet på grund af MR-scanning, så screening er ikke så skadeligt længere sammenlignet med de ældre screeningprogrammer, som John Brodersen har taget udgangspunkt i. I dag forholder det sig sådan, at man hjulpet af PSA-tests kan identificere relevante patienter allerede i 45-50-årsalderen, samtidig med at man kan fritage ældre patienter for unødvendige undersøgelser. PSA-scanninger er blevet så kompliceret et område, at vi i dag som urologer har subspecialister, der ikke beskæftiger sig med andet.”

Medicinsk Tidsskrift: Vil I som urologer lave en formel indstilling til Sundhedsstyrelsen om et screeningprogram?

”Det er den store diskussion nu. Alle urologer er bange for at blive udpeget til arbejdet. For du skal bruge de næste mange år på at fægte med, hvordan det skal foregå på e-boks, hvordan automatiseringen skal foregå, og du skal som urolog træde ud af klinikken og bruge al din tid på det. Min frygt er, at Sundhedsstyrelsen ikke vil hjælpe og overlade arbejdet til os urologer. Men når vi finder ud af, hvordan opgaven skal løses, tror jeg, at man inden for fem år kunne få et systematisk screeningprogram op at stå."