Stents ikke bedre end medicin for de fleste patienter

Data fra det store amerikanske studie ISCHAEMIA viser, at stents ikke er bedre end medicin for de fleste patienter.

Studiet, der blev præsenteret på 2019 American Heart Association Scientific Sessions i Philadelphia, USA, viser, at patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom og moderat til svær iskæmi, der kun blev behandlet medicinsk og rådgivet om livsstilsændringer, ikke fik flere hjerteanfald eller døde oftere, end patienter der fik medicinsk behandling og stents eller bypass-operation.

ISCHAEMIA var imødeset med store forventninger, som den medicinske presse havde gjort sit til at varme op med udtryk som white hot, blockbuster og sizzling forud for præsentationen i en angiveligt tætpakket sal.

Overlæge PhD, FESC Morten Bøttcher, leder af Hjerteforskningsklinikken, Hospitalsenhed Vest, deltog ikke selv i Philadelphia, men fulgte sessionen online.

”Det har vi ventet på i rigtigt mange år,” siger Morten Bøttcher.

”Personligt synes jeg ikke, resultatet er så voldsomt overraskende men en konfirmering af de erfaringer, vi har gjort i de senere år. Man må huske, at det amerikanske studie har været i gang i ti år og måske er blevet overhalet lidt af udviklingen.”

ISCHAEMIA-studiet omfatter 5.179 hjertepatienter, randomiseret i to grupper og fulgt med en median på tre et halvt år. Formålet var at evaluere rutinemæssig invasiv terapi, sammenlignet med optimal medicinsk behandling hos patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom og moderat til svær myokardiel iskæmi.

Studiet er designet til at måle tiden til et primært endpoint, nemlig kardiovaskulær død, hjerteanfald eller indlæggelse for ustabil angina, indlæggelse for hjertesvigt eller genoplivning efter hjertestop. Det sekundære endpoint er kardiovaskulær død eller myokardieinfarkt.

”I ISCHAEMIA-studiet med de 5000 patienter har man gjort det smarte, at man først har lavet en CT-skanning for at være sikre på, at patienterne ikke var meget syge, så man kunne tillade sig at randomisere,” siger Morten Bøttcher.

Kendt problemstilling

”Det er en problemstilling, man længe har været optaget af,” siger Morten Bøttcher, ”man har vidst, at det er godt at reetablere god blodforsyning, når patienten har meget udbredt åreforkalkning. Men spørgsmålet er, hvad der er bedst for patienten, hvis man ikke er meget syg og kun har enkelte forsnævringer? Det har været diskuteret i mange år, og man har diskuteret om det også er bedre at få en stent, hvis patienten ikke er meget syg.”

Men den opfattelse har studiet ændret på, og de amerikanske forskere presser allerede på for at Den Amerikanske Hjerteforening, AHA, skal ændre de gældende guidelines.

Forskerteamet agter at følge patienterne, der deltog i studiet, i fem år mere for at finde ud af, om en af de to strategier fører til bedre overlevelse i en længere observationsperiode.

”Man skal sikre sig, at patienten ikke er meget syg, før man bestemmer sig for behandlingen. Studiet viser, at man også sikkert kan give medicin uden stentning også ved moderat sygdom i den lidt sværere klasse. Det har vi nok i Danmark indset for en del år siden – i USA har man været mere aggressiv med at stente, og det har nok også lidt med sundhedssystemets opbygning at gøre,” siger han diplomatisk, og tilføjer, at for os i Danmark kommer det ikke til at betyde det helt store.

Mere konservative i Danmark

”Det, der er lidt anderledes i Danmark er, at vi har nok været lidt mere konservative end i USA. Vi har brugt CT-skanning og scanninger af blodforsyningen for at se, om der kommer nok ilt til hjertet og derefter sendt de relevante patienter videre. Det er både nemmere og billigere, men det bruger man ikke så meget i USA, hvor man primært bruger blodgennemstrømnings-undersøgelser og egentlig kransåreundersøgelse. Man vil altid kombinere stents og medicin, og vi bruger nu helt overvejende drug-eluding stents,” siger Morten Bøttcher.

”For når man sætter en stent ind, vil der typisk komme en skade på karret, som kan medføre arvæv. Nogle gange vil karret reagere, ved at såret ’skrumper’. Derfor lægger man en stent ind, der langsomt frigiver medicin, der forhindrer den forsnævring af karret.”

Ændrer ikke noget radikalt

Vil I ændre guidelines?

”Ja, på den måde at man kan skrive ind i vores vejledninger, at det synes at være sikkert i denne gruppe kun at give folk medicin, fordi de ikke dør mere, og hverken får et kortere eller længere liv. Men jeg tror ikke, det vil ændre noget radikalt, for hvis vi ikke kan holde patienterne symptomfri med medicin, skal de fortsat behandles med stent. De fleste patienter vi undersøger med kransåreundersøgelse i dag har akut blodprop i hjertet, så det er kun en lille del af patienterne, der er stabile og hører til i den gruppe, studiet beskæftiger sig med.”

Er stents dyrere end medicin?

”Priserne på stents er faldet rigtig meget de sidste år, og de er ikke specielt dyre. Medicin er billigere, men det skal du jo have hele livet. Så det er svært at sige om der på længere sigt er nogen stor prisforskel,” siger Morten Bøttcher.

Morten Bøttcher noterer, at det amerikanske studie endnu ikke er publiceret, og at man normalt først plejer at kommentere, når det foreligger.