At skabe smidige sektorovergange for kroniske hjertepatienter ligger ikke lige til højrebenet

I kardiologien handler det ikke længere kun om liv og død, men i stigende grad også om at give den kroniske hjertepatient livskvalitet. Det kræver gensidig respekt og tillid mellem sektorerne - og den praktiserende læge skal i højere grad turde tage ansvar for den kronisk syge hjertepatient.

I Odense har de ansat professor Ann-Dorthe Zwisler, der er overlæge i kardiologi på Odense Universitetshospital (OUH), til at skubbe på den proces.

”Der er ikke meget sex-appeal over kronisk hjertesygdom. Og dét oplever patienterne i den grad, når de igen og igen går ind og ud af sygehusene,” fastslår Ann-Dorthe Zwisler, som er nyansat som ’brobygger.’ Hendes opgave er helt konkret i det fynske sundhedslandskab at sikre de kardiologiske patienter mere smidige overgange mellem det højt specialiserede sygehusvæsen og det nære sundhedsvæsen - mellem sygehus, almen praksis og kommunale tilbud. Brobygningen skulle gerne frigøre ressourcer til andre og flere specialiserede opgaver i sygehusvæsenet, og for patienterne vil det, håber Ann-Dorthe Zwisler, betyde, at de i mindre grad mærker, at de skifter sektor, at de oplever et mere sammenhængende forløb, og i stedet for at ryge ind og ud af sygehuset i højere grad kan blive kontrolleret og behandlet i deres nærmiljø. 

Krusninger og strømninger

Fra at være et speciale, som mest handlede om liv og død, så handler kardiologien i dag i stigende grad om at sikre patienterne så godt et liv som muligt med en kronisk sygdom. Specialet er på mange måder blevet overhalet af sin egen succes, mener Ann-Dorthe Zwisler.

”Vi har i Danmark vist, at vi med benhårde, målrettede og systematiske, forskningsbaserede indsatser virkelig er lykkes med at rykke ved kvaliteten af behandlingen. Vi har højt specialiseret personale, som står klar til at modtage de akutte patienter 24/7, vi har mange nye og effektive medicinske behandlinger til rådighed, ligesom den invasive kardiologi også har undergået en enorm udvikling. Og hele befolkningen er endda blevet mobiliseret som hjerteløbere. Patienterne har derfor nu udsigt til at leve længere med deres sygdom, men det gode liv med hjertesygdom har ikke i samme grad været prioriteret som behandlingerne. Og det skal vi gøre noget ved nu.”

Men at se på hjertesygdom som også værende en kronisk tilstand kræver en fundamental omstilling og et skift af perspektiv i hele systemet – både på sygehusene, i almen praksis og ude i kommunerne, pointerer Ann-Dorthe Zwisler, som også medgiver, at det ikke bliver en af den slags opgaver, der ligger ’lige til højrebenet:’

”Der er små krusninger i overfladen og strømninger på vej derhen – for eksempel har man nu diagnostisk valgt at tale om kronisk, iskæmisk hjertesygdom fremfor angina pectoris. Et signal om, at patienterne kan leve længere og bedre med deres hjertesygdom. Men der er ingen tvivl om, at det kræver et nyt blik for udfordringerne forbundet med det skifte, og det blik skal vi have hele vejen rundt i systemet. Både ude i det nære sundhedsvæsen; i den kommunale indsats og i almen praksis, men også i de civilsamfundsinitiativer, som opstår og hos borgerne selv, naturligvis. Med andre ord, hvad kan systemet gøre, og hvad kan man selv som borger bidrage med for at få et bedre liv med kronisk hjertesygdom?”

Et hul der skal lukkes

Der er altså ikke tale om bare et enkelt håndtag, som man skal dreje en halv omgang på – men flere håndtag, der skal drejes 180 grader samtidigt, fastslår Ann-Dorthe Zwisler.  

”Vi skal opbygge en større gensidig respekt, større tillid og tættere samarbejde mellem det højt specialiserede sundhedsvæsen og det nære sundhedsvæsen, så vi ikke ender med blot at skubbe borgeren frem og tilbage mellem os. Det er en svær opgave, og der er grufulde eksempler på, at det kan mislykkes – men når det lykkes, og det er der også mange eksempler på, så har borgerne ofte meget stor gavn af at blive håndteret i deres nærområde, og dertil kommer, at vi formentlig også kan forebygge en række unødvendige indlæggelser, som både kan være vanskelige og belastende for borgerne, men også samfundsøkonomisk er dyre.”

En af udfordringerne er, at man i det højt specialiserede sundhedsvæsen altid og uden undtagelse arbejder ud fra et styrende rationale, som er faglighed. I kommunalt regi arbejder man i højere grad ud fra et lovgivnings- og administrativt rationale, og det kræver selvsagt en ihærdig indsats at få de to rationaler og systemer til at mødes. Men der er ingen vej udenom, pointerer Ann-Dorthe Zwisler:

”WHO har for længe siden set et behov for at skrue på håndtagene, og i sundhedsvæsenet er det også for længst blevet en erkendelse, at noget må gøres. Vi går en tid i møde med store årgange af ældre, hvor nogle vil leve længe med deres kroniske sygdomme. Det gælder også hjertepatienterne. Det nære sundhedsvæsen skal i spil, for at vi kan løfte opgaven, vi står midt i lige nu. Vi er nødt til at italesætte og gøre noget for at løfte kompetenceudviklingen i kommunerne, og kommunerne skal acceptere, at det faglige rationale er nødt til at være det styrende rationale på sundhedsområdet, som det er i det specialiserede sundhedsvæsen. Dertil kommer, at den faglige standard skal ensrettes, så den bliver ens i alle kommuner, således at alle borgere har adgang til de samme tilbud.”

Den høje specialiseringsgrad er i udgangspunkt en god ting – men bagsiden er, at hospitalerne har svært ved at rumme hverdagsperspektivet og det hele menneske, tilføjer Ann-Dorthe Zwisler:

”Den høje specialiseringsgrad er ikke til diskussion. Men der er opstået et hul mellem det højt specialiserede sundhedsvæsen og det nære sundhedsvæsen, som vi skal have lukket.

Lægen skal turde tage ansvar

Også i almen praksis skal og kan lægerne blive bedre til at gøre brug af de kommunale tilbud, og også i højere grad se sig selv som et bindeled mellem det specialiserede sundhedsvæsen og det nære sundhedsvæsen, også når det handler om hjertepatienterne, mener Ann-Dorthe Zwisler:

”Det har overrasket mig, hvor lidt tillid der er blandt praksislægerne til de kommunale tilbud - og hvor lidt de rent faktisk kender til dem. Også her bliver det nødvendigt at arbejde med tilliden og den gensidige respekt. Og så skal man i almen praksis i højere grad lære at ’turde’ tage ansvar for den kronisk syge kardiologiske patient. Hvis en patient siger; ”Jeg er træt og har hjertebanken,” så er automatreaktionen fra lægen i dag; ”Vi indlægger dig” – her skal lægen måske i højere grad turde tage ansvar for en medicinregulering og måske følge op på patienten dagen efter med henblik på at undgå indlæggelse. Men det kræver naturligvis også tid, og det har man ikke meget af i almen praksis i dag. Mit indtryk er, at man i almen praksis ikke mangler viljen – men man er ganske enkelt lagt ned af arbejde. Tiden til at tilse den ældre, kroniske patient i dagtiden er der simpelthen ikke.” 

Styrke i metermål

Det store spørgsmål bliver så, om patienterne er og kan føle sig trygge i et system, hvor man i højere grad trækker på kræfterne i det nære sundhedsvæsen, specifikt i kommunerne. Ann-Dorthe Zwisler er ikke i tvivl:

”Rigtig mange vil formentlig påstå og hævde, at det er borgerne ikke. Heriblandt mange af mine kollegaer. Men det er langt fra min opfattelse. Borgerne er ikke optagede af, om kompetencerne er til stede i kommunerne, hvis de føler sig godt og kompetent behandlet. Og i kommunerne har man en styrke, som ikke findes i metermål på de højtspecialiserede sygehuse og heller ikke nødvendigvis i almen praksis, de er nemlig gode til at se det hele menneske bag patienten.”

Rundt omkring i regionerne har man øje på brobygger-funktionen på OUH, fortæller Ann-Dorthe Zwisler, som har fået flere henvendelser både fra alment praktiserende læger og fra kommunerne og derfor har taget initiativ til en række dialogmøder:

”Vi ved alle, at vi må gøre noget – men ingen af os ved endnu præcis, hvad og hvordan. Dét vi dog ved med sikkerhed er, at hvis samspillet mellem sektorerne skal fungere, og borgerne skal føle sig trygge og velbehandlede i det, så er vi nødt til at kunne samarbejde – og ikke mindst er vi nødt til at have et fagligt rationale som afsæt i det højtspecialiserede sundhedsvæsen såvel som i det nære sundhedsvæsen.”