Rehabilitering efter blodprop: I Viborg har de knækket koden
Får man én blodprop, er risikoen for recidiv statistisk set høj. Det er altafgørende, at der sættes ind med forebyggende medicinsk behandling og effektiv rehabilitering. Men virkeligheden ser ofte anderledes ud. Mange patienter får ikke den nødvendige støtte til at genvinde funktionsevnen og falder fra undervejs. Men i Viborg har de modsat andre steder i landet en højere succesrate.
I Danmark er vi verdensmestre i at redde hjerter. Men når det gælder rehabilitering efter blodprop, så er vi fodslæbende. Dét til trods for, at effekten af hjerterehabilitering er veldokumenteret. Tilbuddene til patienterne er geografisk og socioøkonomisk uens fordelt, patientgrupper falder fra undervejs, og sektorsamarbejdet lader meget tilbage at ønske. Det betyder, at mange patienter ikke får det fulde udbytte af rehabiliteringen. Dette dokumenteret i Dansk Hjerterehabiliterings årsrapport fra 2024.
Nærmere en model
I Viborg er hjerterehabiliteringen som i andre af landets kommuner ikke uden udfordringer. Men de er måske nærmere en model, som andre kommuner bør skele til. De arbejder ifølge Malene Hollingdal, overlæge på Kardiologisk afdeling, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenhed Midt, med såkaldt ’accelereret hjerterehabilitering.’
”Vi sender henvisningen til sundhedscenteret allerede inden patienten er gået ud af døren fra afdelingen. Så vores patienter er i reglen i gang med rehabiliteringen senest inden for to uger. Vi har en rehabiliteringsklinik med sygeplejersker, fysioterapeuter, yngre læger og speciallæger i afdelingen. I kommunen har vi dedikerede sygeplejersker, fysioterapeuter og diætister. Vi afholder ERFA-gruppemøde to gange om året, hvor alt personale, som er involveret i hjerterehabilitering fra afdeling og sundhedscenter, er med og styregruppemøde to gange om året. Men selvfølgelig er der også hos os altid noget, som vi kan gøre bedre.”
Malene Hollingdal tilføjer, at der dog er en lille gruppe, som de ikke kan sende videre til et rehabiliteringsforløb. Det kan være patienter, som har udviklet hjertesvigt, som ikke har et velbehandlet blodtryk eller som skal medicinsk optimeres for hjertekrampe inden fuld træning.
Et fantastisk samarbejde
Mange hjerte-kar-patienter har en velbegrundet frygt for at blive tabt i sektorovergangene. Det kan man også læse ud af årsrapporten om den danske hjerterehabilitering. I Viborg er de opmærksomme på, at det er en risiko, men ifølge Malene Hollingdal, så er patienternes rejse på tværs af sektorovergangene ikke længere nogen stor kilde til bekymring – hverken hos patienterne eller hos specialisterne. Netop fordi kommunikationen på tværs af sektorerne er så god, som den er.
”Hvis jeg sender en GOP (genoptræningsplan) til sundhedshuset, så ved jeg, at de indkalder patienten, informerer mig og overholder ventetiden. Vi har et fantastisk samarbejde. Selvfølgelig sker det, at kæden knækker. Det kan være fordi GOP’en, som åbner alle døre til genoptræning, ikke bliver sendt af sted, men så er det på grund af en menneskelig fejl. Jeg ved også, at hos os bliver patienten grebet, fordi sekretæren får besked ved udskrivelsen om, at patienten skal til rehabilitering. Frygten hos patienterne for at blive ’tabt’ har vi arbejdet rigtig meget med. Og jeg må sige, at vi ikke oplever, at den fylder ret meget længere. Det er altafgørende med ensrettede og klare aftaler.”
Når man på hospitalet sender GOP’en, så er det ensbetydende med, at der er grønt lys til at begynde genoptræning. Aftaler er forfinet gennem mange år, og i dag er samarbejdet mellem sektorerne Leanet helt ind til benet, siger Malene Hollingdal.
”Den proces kan måske være mere kompliceret andre steder, end den er hos os; Man får ikke talt med hinanden på tværs af hegnet og får set hinanden i øjnene. Når vi mødes, så taler vi eksempelvis ud fra data i databasen: Hvor er vi ikke i mål, hvor kan vi gøre det bedre?”
I Viborg er de ikke i mål med rygestop, så det er der sat ekstra stort fokus på. Man håndholder hver eneste ryger under hele rehabiliteringsforløbet fra hospitalet til primærsektoren og gør op hver tredje måned, hvordan det går, siger Malene Hollingdal, men hun erkender også, at det ikke er en nem opgave at få en ryger til at stoppe med at ryge.
”Det er naturligvis ikke alle, der stopper med at ryge og fastholder det. Men vi har en bedre rygestopprocent, end vi har haft. Vi når ikke de 60 procent, for der er nogle inkarnerede rygere, og dem kan vi ikke nå med de tilbud, vi har i posen nu.”
Lys for enden af tunnelen
Aftalen er, at alle patienter kostscreenes på sengeafdelingen, og når man sender GOP’en til Sundhedscenteret, så følger kostscreeningen med. Det betyder, at sundhedscenteret ikke behøver at screene patienten igen, men kan sætte ind, der hvor der er et behov ved første samtale.
I forhold til den medicinske rehabilitering, så er det en specialistopgave, som man ifølge Malene Hollingdal tager meget alvorligt, og de fleste patienter er i maksimal behandling, inden de bliver udskrevet. Men hun understreger, at det ikke er det samme som, at patienterne er i mål, når de afsluttes fra hospitalet. Det betegner hun som urealistisk.
”Vi har ikke mere i skuffen til dem, som er i maksimal kolesterolsænkende behandling og som ikke kommer i mål på LDL < 1.4. PCSK9-hæmmere er der ikke tilskud til, og patienterne kan som oftest ikke selv betale. Men vi gør rigtig meget. Jeg slipper ikke patienterne uden, at jeg har gjort alt, hvad jeg kunne for at få dem i mål. Men de grænser, der er sat op for, at patienterne skal være i mål inden for seks måneder, de er ikke realistiske. Det tager typisk længere tid.”
Malene Hollingdal tilføjer, at der nu er kommet yderligere kolesterolsænkende medicin, bempedoinsyre, som man kan søge enkelttilskud til og også ordinere i praksis.
”Så måske er der faktisk lys for enden af tunnelen i forhold til at kunne opfylde LDL-mål.”
Meningen er, at almen praksis skal gribe opgaven, når patienterne er udskrevet fra hospitalet. Det ved Malene Hollingdal ikke, om altid sker.
”Mit indtryk er, at nogle praktiserende læger er opmærksomme på det – andre ikke så meget,” siger hun.
Man skal ikke forklejne sundhedscentrenes betydning
I Viborg tilstræber man at give alle patienter samme gode behandling. Men de multimorbide og de sårbare patienter er to vanskelige patientgrupper at håndtere, erkender Malene Hollingdal, som også ser ulighed i sundhed som et stort benspænd.
”Der er en stor procentdel af patienter, som vi ikke når, og jeg har ikke løsningen. Jeg mærker bare, at der er mange, der føler sig dårligt behandlet eller ikke synes, at de bliver hørt. Der er en mentalitetsændring blandt folk, som bidrager til det, og det er oftest de sårbare patienter, der reagerer på den måde. Vi arbejder på at løse det problem, men jeg ved ikke, hvad løsningen er.”
Her refererer Malene Hollingdal til en tidligere kollega, Marianne Balsby, forhenværende leder af Sundhedscentret i Skive.
”Marianne var virkelig fremsynet, når hun ytrede sig om den udfordring. Hun sagde: ”Der er nogle patienter, som følger en meget kringlet bjergvej i deres sygdom og i sundhedsvæsenet og andre, der kører ad en motorvej. Og dem, der kører på motorvejen, det er de velfungerende og veletablerede. De kan tage imod alle tilbud og ønske yderligere. Hvorimod de andre har meget svært ved det. Men hvis vi kan få de lidt mere sårbare patienter til at møde op i sundhedscenteret og vise dem, at vi gerne vil dem og at vi har tilbud til dem, så er der som regel en vej. Mit budskab er derfor at man bestemt ikke skal forklejne sundhedscentrenes betydning i forhold til de mere sårbare patienter. Den opgave er de dygtige til at løfte.”
Det skrider for mange
Hvordan bliver vi endnu bedre til den disciplin, som hjerterehabilitering er?
Malene Hollingdal foreslår, at man indfører en opfølgning på patienterne for eksempel ni måneder efter deres blodprop, og at det er sundhedscentrene, som forestår det checkup. Måske med et udvidet tilbud om ekstra træning, rygestop og fokus på, hvorfor patienten ikke er kommet i mål med livsstilsændringer. Her kan hjerteklinikken være sparringspartner. Hun foreslår også et specifikt checkup hos egen læge efter 12 eller 24 måneder som varer længere tid end blot 10 til 15 minutter. Her skal der være fokus på KRAM-faktorer, medicinsk behandling, sociale og psykiske udfordringer, arbejdssituation, blodtryk og kolesteroltal.
”Det besøg kunne identificere de, som ikke er i mål og som kunne have gavn af genhenvisning til sundhedscenteret eller i værste fald til hjerteklinikken.”
”Når man står midt i sin sygdom, så er man topmotiveret til livsstilsændringer og ofte også for et rygestop. Men det kunne være en rigtig god idé, at vi havde et tilbud ude i almen praksis, eller i sundhedscentrene, hvor man kalder patienterne ind efter en tidsperiode og følger op på alle deres risikofaktorer. Jeg er ikke sikker på, at almen praksis har fuldt fokus på det. De har ganske vist årskontroller, men mit indtryk er, at de ikke altid får set på hele risikoprofilen.”
Rehabiliteringsteamet i sundhedscentrene i kommunen har kompetencerne og med den nye sundhedsreform er det vigtigt at bevare og forfine de kompetencer, mener Malene Hollingdal, som også tilføjer, at rehabilitering er billigere at foretage i primærsektoren end på sygehuset.
”Det er afgørende at få spurgt ind til, om patienterne får motioneret, hvordan det går med vægten, diabetes, blodtryk, stress, og om patienten husker sin medicin – og ikke mindst hvordan det går med det der tobak? Vi kan jo se, at det skrider for mange efter noget tid. Nogle af de patienter, som er meget syge, eller som ikke gør, det vi rådgiver dem til, de kommer igen med et nyt event efter et, to, tre eller fire år. Så jeg tænker godt, at man kunne vinde noget ved en hyppigere opfølgning. Det tror jeg rent faktisk kunne være givet godt ud.”