Myoperikarditis, hjertestop og statiner til alle var hovedemner på DCS’ efterårsmøde

Hvad gør vi med et stigende antal yngre patienter med inflammation i hjertemuskulaturen? Og skal vi behandle hjertestop på en ny måde for at øge overlevelsen? Skal (alle) raske 70-årige have statiner?

Dwet var nogle af spørgsmålene, der blev forsøgt besvaret på  DCS’ efterårsmøde afholdt på Hotel Nyborg Strand 27. oktober. Dagen blev kickstartet med en virtuel præsentation fra en af verdens absolut førende eksperter inden for myoperikarditis, inflammation i hjertemusklen, Alexander Lyon fra Royal Brompton Hospital i London. Først uden lyd – men derefter gik budskaberne rent igennem, da han fortalte om sygdommens patofysiologi, diagnostik og behandling.

”Vi ved en del om årsagerne, om hvordan vi stiller diagnosen. Vi behandler myoperikarditis afhængig af årsag – men der er fortsat et eklatant behov for viden om denne utroligt komplekse tilstand. Vi har de seneste år set en stigning i tilfælde - også, når man ser bort fra den stigning, som vi har set på grund af vaccination for covid-19.”

I dag er der omkring 22 tilfælde per 100.000 mennesker årligt – og der er tale om det, som Alexander Lyon i sit oplæg benævnte som en ’global burden.’ Sygdommen rammer ofte teenagere og unge, og 12 procent af alle pludselige dødsfald på grund af myoperikarditis ses faktisk hos unge mennesker under 35 år, som i sygdommens mest alvorlige fase udvikler hyperinflammation, hvilket ødelægger hjertemusklen. Årsagerne er primært virale infektioner og forgiftninger, og man mener, at de, som udvikler den mest akutte og mest alvorlige form kan være genetisk disponeret for tilstanden.

Behandlingsmæssigt anbefaler man i dag at læne sig op af guidelines for behandling af HF, hvis LVEF er <40. Endvidere immunsupprimerende og eventuel antibiotisk eller antiviral behandling, i svære tilfælde mekanisk assistance afhængig af alvorlighedsgrad. Alexander Lyon anbefalede desuden, at læne sig op ad de eksisterende sports-kardiologiske guidelines ved patienter, som dyrker meget sport. De bør superviseres og bør ikke genoptage deres sport før efter tre måneder, hvis deres tilstand har været ukompliceret – men i op til seks måneder efter et kompliceret tilfælde.

Billeddiagnostik og vaccination

Niels Vejlstrup fra Rigshospitalet fulgte op med et indlæg om brugen af T1 og T2 MR-mapping i diagnostikken af myoperikariditis.

”T1 og T2-mapping er gode til at afbillede soft-tissue og afdække ødemer, hyperperfusion og celleskade. Men der har en afgørende betydning, at undersøgelserne foretages på det rigtige tidspunkt – helst indenfor den første uge. Undersøgelsen kræver særlig ekspertise og særligt trænede radiologer for at opnå en tilstrækkelig nøjagtig billediagnostik, så det bør altid foregå på specialiserede centre.”

Endeligt talte Steen Hvitfeldt Poulsen, AUH om myoperikarditis efter covid-vaccination og erfaringerne i Region Midtjylland, hvor man hen over sommeren havde 12 indlæggelser efter vaccination. Hvitfeldt Poulsen sammenligner erfaringerne med fund fra to israelske studier, som de danske fund ligger tæt op af, og fastslår, at der er en kausal sammenhæng, fordi man, da man begyndte at vaccinere så en stigning i antallet af myoperikarditis-tilfælde især blandt yngre mænd – og da vaccinationsraten igen faldt, var der en nedgang i antal tilfælde.

”Pfizer-vaccinen var den hyppigst udløsende årsag, og hyppigst efter anden vaccination (50 procent). Den relative risiko for perimyokarditis efter komplet Pfizer-vaccination var for alle 2.35, men for 16-19-årige mænd 8.96. For mænd over 30 år var den 1. Oftest er der tale om milde forløb, selv om få også fortsat oplever let nedsat ventrikelfunktion,” konkluderede Hvitfeldt Poulsen.

Store studier og priser

Joshua Feinberg fra Holbæk Sygehus præsenterede data fra DanAF-studiet, et randomiseret studie med deltagelse af fem danske centre, hvor man sammenligner de to behandlingsstrategier ’strict rate kontrol’ versus ’lenient rate kontrol’ for patienter med atrieflimren. Studiet supplerer data fra RACE-studiet.

Status på DANHEART-studiet blev præsenteret af Henrik Wiggers, AUH. Formålet med DANHEART er at undersøge om to lægemidler (hydralazin og metformin) kan bedre overlevelsen og nedsætte risikoen for indlæggelse på hospital for personer med hjertesvigt. Studiet skønnes at være afsluttet i 2026.

Thiessens legat uddeles til læger, der har forsket i eller i øvrigt fortjener støtte og opmuntring for deres arbejde med hjertelidelser. Legatet er en personlig tak til læger, som gør noget godt for hjertelidelser. I år tilfaldt legatet fire kardiologer; Ann Bovin, Vejle Sygehus, Frants Pedersen, RH, Jacob Hartvig Thomsen, RH og Susanne Aagaard Sørensen, AUH.

Statiner til +70?

Skal (alle) raske +70årige have statiner, spurgte Martin Bødtker Mortensen og henviste til et studie, som han sammen med professor Børge Nordestgaard har stået i spidsen for.  Den demografiske udvikling tegner et billede af et sundhedsvæsen med flere og flere ældre patienter – og der er kun relativt sparsom viden om, hvordan de skal behandles – også når det handler om statin-behandling. I studiet slås det fast, at uden statiner øges risikoen hos ældre markant for at blive ramt af en blodprop i hjertet eller hjernen.

”Effekten af behandling med statiner hos ældre +70 på en relativ skala har samme effekt som hos personer mellem 50 og 70 år, ligesom den absolutte effekt er endnu højere,” fastslog Martin Bødtker Mortensen, som til Sundhedspolitisk Tidsskrift tidligere også har udtalt:

”For mig handler det ikke om, at alle ældre nødvendigvis skal have tilbudt statiner. Det handler i højere grad om, at den praktiserende læge sammen med patienten bliver i stand til at træffe en beslutning på et oplyst grundlag, og at de sammen opvejer fordele og ulemper ved behandlingen. Vi ved nu, at forhøjet kolesterol øger risikoen for hjertesygdom – også og især, når man er ældre, da deres risiko allerede er høj.”

Flere skal have PCSK9-hæmmere

”Hvem skal have PCSK9-hæmmere – og skal vi måle Lipoprotein-a hos alle?” spurgte Henrik Steen Hansen, OUH, i sin præsentation. Man ved med sikkerhed, at ’jo lavere et LDL-kolesterol-niveau, des bedre’ og i Danmark er der to ligeværdige og højeffektive PCSK9-hæmmere på hylderne. Behandlingsvejledningen stratificerer ud fra risikofaktorer og fastslår, hvem der kan have gavn af behandlingen. Men det er svært at fastslå, hvor mange danske patienter, der rent faktisk er i behandling med PCSK9-hæmmere, fortalte Henrik Steen Hansen:

Vi taler måske om 1200 patienter – men der går mange patienter ubehandlede rundt derude, som kunne have gavn af behandling med PCSK9-hæmmere. I forhold til familiær hyperkolesterolæmi, så skal der også gøres en indsats; Man antager, at det drejer sig om i alt 25.000 danskere – men kun 11-13 procent af dem er opsporet, heraf fem procent børn og mellem 14 og 18 procent voksne.”

Henrik Steen Hansen refererede i øvrigt til ESC guidelines for hyperlipidæmi, som anbefaler, at alle screenes for Lp-a mindst én gang i livet og henviste til den hollandske model, som er lykkes med at opspore langt flere patienter med familiær hyperkolesterolæmi end i Danmark.

For og imod betablokkere?

I mødets ’Pro-Con’ session diskuterede Eva Prescott, Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler, og Gunnar Gislason, Gentofte/Herlev Hospitaler, effekten af betablokkere og henviste i den forbindelse til DANBLOCK-studiet, hvor man undersøger om man hos patienter med bevaret hjertepumpefunktion efter en akut blodprop i hjertet kan nedsætte risikoen for at dø, for at få en ny blodprop i hjertet eller hjernen og for at blive indlagt på hospital med hjertesvigt og brystsmerter. Konklusionen på diskussionen blev, at det fortsat er uafklaret, om patienter vil have gavn af betablokkere. Man afventer data fra i alt fire studier – herunder det danske DANBLOCK-studie.

Effekt af ECPR, invasiv behandling og køling ved hjertestop

I dagens sidste indlæg blev der talt om hjertestop af henholdsvis Gowry Mørk, AUH, Christian Juhl Terkelsen, AUH og Jesper Kjærgaard. Gowry Mørk leverede et oplæg om extracorporeal Cardiopulmonary Resusciation (ECPR) – avanceret mekanisk kredsløbsstøtte til hjertestop-patienter. Flere studier har vist, at der er stor effekt af metoden til de rette patienter. Flere patienter overlever og får færre mén. Men det kræver en nøje selektion af patienterne, et velsmurt præhospitalssystem, som kender til brug af ECPR og et erfarent behandler-team.

Christian Juhl Terkelsen talte om DISCO-studierne – Direct og subacute coronary angiography in out-of-hospital cardiac arrest, hvor forskerne undersøger, om patienter, der er genoplivet efter hjertestop uden for hospitalet har gavn af at få foretaget akut koronararteriografi (KAG). Nye data sår tvivl om, hvorvidt kølebehandling og invasiv behandling af hjertestop-patienter har betydning for overlevelsen. Jesper Kjærgaard fastslog dog, at han fortsat mener, at køling efter ROSC/hjertestop har en effekt. Han erklærede sig enig i, at kølebehandling ikke ’rykker meget’ ved overlevelsen – 50 procent dør fortsat efter hjertestop – men årsagen skal måske findes i, at man endnu ikke har fundet ud af, hvor meget patienterne skal køles, hvor dybt, hvor længe, om der skal anvendes overflade-køling eller invasiv køling.

”Forskningen i forhold til køling kan bestemt raffineres,” konkluderede han.